肱骨远端倒“V”形截骨与肱骨远端外侧楔形截骨治疗儿童肘内翻的疗效对比

刘仕哲 唐盛平 黄子龙

肘内翻是儿童肱骨远端骨折最常见的远期并发症,导致儿童肘内翻的肘部骨折类型主要有肱骨髁上骨折、肱骨内外髁骨折、肱骨远端骨骺骨折等,其中儿童肱骨髁上骨折是引发肘内翻最常见的原因。其产生的原因有骨折后尺侧骨皮质压缩塌陷、外髁的过度生长以及内髁的生长抑制等。肱骨远端外侧楔形截骨治疗肘内翻是比较常用的方法,然而术后常有残留的肘外侧凸起。Yun 等［1］设计的倒“V”形截骨治疗肘内翻,能较好解决肱骨远端外髁突起。选择2016～2018 年本院收治23 例肘内翻患儿作为研究对象,其中倒“V”形截骨7 例与外侧楔形截骨16 例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016～2018年本院收治的23例肘内翻患儿作为研究对象,按截骨方法不同分为A组(7例)和B组(16例)。A组中男4例,女3例；年龄4～9岁,平均年龄7.00岁,术前测量肘内翻角度23～30°,平均肘内翻角度24.7°。B组男11例,女5例;年龄4～13岁,平均年龄6.18岁；术前测量肘内翻角度15～30°,平均肘内翻角度21.0°。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 截骨方法 A组患儿采用肱骨远端倒“V”形截骨,B组患儿采用肱骨远端外侧楔形截骨。①倒“V”形截骨法［1］：截骨角度(B)=内翻角+健侧提携角。确定截骨部位：截骨底边为垂直肱骨远端干骺端外侧骨皮质并位于鹰嘴窝上方。确定去除三角形截骨块后,截骨间隙需贴服闭合。见图1。用克氏针交叉固定截骨远近端。②在鹰嘴窝上方处行楔形截骨。截骨角度(C)=内翻角+健侧提携角,内侧骨皮质截断,保持远端截骨线垂直于肱骨干。以此截骨线为底进行截骨,截骨后截骨端紧密对合。用克氏针或空心螺钉固定截骨远近端。见图2。

1.2.2 测量方法 利用Carestream Vue PACS 影像测量软件,测量截骨角度及肱骨远端内外髁间宽度：①术前摄双侧肘关节X 线片,在正位X 线片上测量患侧内翻角及健侧提携角,截骨角度=患侧内翻角+健侧提携角。②测量术前及术后截骨愈合后患侧肱骨远端内外髁间宽度(The interepicondylar width,IEW)［2］。③测量术后患侧提携角。④术前及术后肘外侧突起指数(Lateral condylar prominence index,LCPI)［3］,见图3A～D、图4A～D。并且10～18 个月后对所有患儿进行随访。

图1 倒“V”形截骨

图2 外侧楔形截骨

图3 倒“V”形截骨,男,6岁

图4 外侧楔形截骨,男,4岁

1.3 观察指标 观察患儿随访情况；比较两组治疗前后IEW、LCPI；比较两组术后患侧提携角。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。组内治疗前后比较采用Wilcoxon配对秩和检验；组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 23例均获得随访,未出现肘内翻复发、无伤口感染、无血管神经损伤。

2.2 两组治疗前后IEW、LCPI比较 A组术前平均IEW为43.57 mm,与术后的43.71mm比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术前平均LCPI为-15%,与术后的-10%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。B组术前平均IEW为39.18 mm、平均LCPI为-13%,与术后的41.75 mm、23%比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组术后患侧提携角比较 A组术后患侧平均提携角为5.57°,与B组的6.12°比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

治疗肘内翻主要是通过肱骨远端截骨矫形。截骨方法比较多,包括外侧楔形截骨、阶梯状外侧楔形截骨、肱骨三维截骨等,对肘内翻的矫正均起到较好的治疗作用,但这些手术方法或多或少存在肱骨远端外髁突起遗留畸形的问题。Devnani［4］通过外侧楔形截骨治疗肘内翻,使用窄钢板固定截骨两端,同时稍将截骨远端内移减少外髁凸起问题。李玉婵等［5］在外侧楔形截骨后,通过截骨远端内移基本改善了外髁凸起问题,但肱骨远端内侧凸起,有部分患儿出现神经损伤。作者在行外侧楔形截骨后并没有内移截骨远端,主要是担心尺神经的损伤。Pankaj 等［6］通过“Dome”截骨解决了外髁凸起问题,但截骨线呈弧形,操作难度较大,且报告12 例肘内翻术后有1 例出现尺神经麻痹。相关文献［2］通过测量骨折受伤时及骨折愈合的IEW 来评估骨折后肱骨外髁凸起程度。Wong 等［3］用LCPI 来评估肘内翻术前及截骨后变化,正常情况下LCPI 应为负值,而外侧楔形截骨术后变为正值。通过倒“V”形截骨能避免外髁凸起,以往研究［7］主要是通过对外观形态观察。而本研究通过影像资料测量结合统计分析结果证实倒“V”形截骨能避免肱骨远端外侧的突起。2016～2018 年对7 例肘内翻患儿应用倒“V”形截骨技术进行矫形治疗。与这3 年间16 例外侧楔形截骨矫正肘内翻进行比较,结果显示,23 例患儿均获得随访,未出现肘内翻复发、无伤口感染、无血管神经损伤。A 组术前平均IEW为43.57 mm,与术后的43.71mm 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术前平均LCPI 为-15%,与术后的-10%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。显示A 组术后IEW 及LCPI 较术前无明显改变,倒“V”形截骨术后不会加重肱骨外髁突出。B 组术前平均IEW 为39.18 mm、平均LCPI 为-13%,与术后的41.75 mm、23%比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。显示外侧楔形截骨术后IEW 及LCPI 较术前明显改变,外侧楔形截骨术后会加重肱骨外髁突出。A 组术后患侧平均提携角为5.57°,与B 组的6.12°比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。说明两种截骨术矫正肘内翻效果无明显差别。

在倒“V”形截骨时,肱骨远端截骨要注意勿入关节,使截骨线位于鹰嘴窝上缘,同时截骨线一定要垂直外侧骨皮质。AB 线截骨后可将肱骨近端提出伤口,在骨翘板保护下直视操作截取AC线及BC线,更能避免损伤神经及周围组织。同时要注意C 角为直角。本研究显示倒“V”形截骨是矫正肘内翻最好治疗方法之一,与Takagi 等［8］观点一致,

综上所述,倒“V”形截骨相对简便,矫正儿童肘内翻效果确切,同时能够避免肱骨外髁的突起畸形。