静脉与腹膜腔内注射地塞米松对预防和减少妇科腹腔镜术后恶心呕吐的效果比较

孙志强

在患者实施全身麻醉的手术并发症之中,术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是一种非常普遍的并发症,有研究统计在各种类型的手术中PONV 总发生率接近30%左右,并且具有PONV 高发生率风险的患者正在增加。许多因素如性别、PONV 先前发病史、晕动病史、吸烟、阿片类药物的应用和手术持续时间较长都可导致PONV 风险增加。许多研究表明手术后使用地塞米松可以降低PONV发生率,如腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜输卵管结扎术、子宫切除术和甲状腺切除术。但地塞米松在先前的大多数研究中大多是以静脉注射方式进行。虽然地塞米松在降低PONV 发生率方面具有明显的作用,但单一大剂量的注射可能会产生一系列长期或短期的副作用,例如导致围手术期高血糖和感染的风险增加［1］。本项研究比较在妇科腹腔镜手术后静脉注射与腹腔腔注射地塞米松在降低PONV 发生率中的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月～2018年12月在滨州市阳信县中医医院进行妇科腹腔镜择期手术的86例女性患者作为研究对象,患者均签署知情同意书。纳入标准：患者年龄18～45岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：排除孕妇或哺乳期妇女；凝血障碍患者；正在进行抗凝治疗患者；胃肠道疾病晕动病、糖尿病、神经或神经肌肉功能障碍患者；肾脏损伤或肝功能不全患者；体质量指数>40 kg/m2的患者；服用止吐型药物患者；在手术前24 h内服用全身性类固醇药物的患者。6例患者不符合纳入标准被排除。将80例患者按照随机数字表法分为IV组和IP组,每组40例。IV组患者年龄26～35岁；体重70～80 kg；身高160～165 cm；Apfel风险评分1～3评分；麻醉持续时间60～65 min；手术持续时间30～40 min。IP组患者年龄23～30岁；体重70～80 kg；身高160～165 cm；Apfel风险评分1～4分；麻醉持续时间60～70 min；手术持续时间30～40 min。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 ()

表1 两组患者一般资料比较 ()

注：与IV组比较,aP＞0.05；麻醉持续期间从舒芬太尼注入时间开始计算,至患者完全苏醒为止；手术持续时间从脐带切口套管针插入术开始计算至腹腔镜手术的最后缝合为止

1.2 方法 两组患者在午夜后保持禁食,在到达手术室前使用咪达唑仑2 mg进行术前用药；术前对患者的心率、血压、脉搏、血氧饱和度、心电图和呼气末二氧化碳分压进行记录,在手术中每隔15 min记录1次。麻醉方法与程序对所有患者都标准化。麻醉过程为先进行舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg 与异丙酚1～2 mg/kg 诱导麻醉,然后应用0.6 mg/kg 罗库溴铵保证气管内插管顺利进行。以1.5%～2.0%的七氟烷维持麻醉过程。根据潮气量和呼吸频率随时进行调整,维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如果心率或平均血压增加20%左右则静脉注射舒芬太尼0.1～0.3 μg/kg,手术期间对舒芬太尼总使用量进行记录。插入口胃管进行胃部排空。二氧化碳进行腹腔喷注进行人工气腹保持腹内压≤14mm Hg。IV 组患者手术末期静脉注射8 mg/2 ml 剂量的地塞米松,腹腔镜套管针取出前,腹膜腔内注射2 ml 不含防腐剂的0.9%生理盐水。IP 组手术末期静脉注射2 ml 不含防腐剂的0.9%生理盐水,腹腔镜套管针取出前,腹膜腔内注射8 mg/2 ml 剂量的地塞米松。在手术完成后,患者静脉注射新斯的明2.5 mg与阿托品1 mg 进行苏醒,患者符合拔管标准撤出气管插管。外科医生和麻醉科医师与护理人员均未知组别与分配。所有患者被转移到麻醉后护理室进行术后护理。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者术后第1个24 h PONV发生情况、止吐情况、VAS评分、哌替啶消耗量及围术期不良事件发生情况。①术后数据采集在手术后第1个24 h内为每隔6 h进行1次,每例患者被询问恶心、干呕和呕吐的发生情况。②利用PONV标准对患者进行测评,评分0分表示无恶心,100分表示最严重恶心,发生呕吐或干呕现象。当患者存在中等程度或严重恶心(评分>40分)或呕吐现象时,应用昂丹司琼40 mg进行静脉缓慢注射,记录需要止吐药情况、止吐药总剂量。③采用VAS疼痛评分(无疼痛为0分,最疼为10分)评估术后疼痛,分别在患者进入麻醉护理室后和术后第1、4、8、12、24小时后进行测量。当患者要求或VAS疼痛评分>3分时,肌内注射1 mg/kg哌替啶止痛,在手术后第1个24 h进行哌替啶消耗量的记录。④所有患者要求自述在手术后第1个24 h自己的身体情况及发生不良反应,例如眩晕、头痛、颈部或肩部疼痛或晕厥；护理人员记录手术后1周内的迟发性并发症,例如伤口感染或伤口愈合延迟等。将不良反应及并发症发生情况以不良事件进行统计。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后第1个24 h PONV发生情况、止吐情况比较 术后第1个24 h,IV组患者恶心发生率高于IP组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组干呕、呕吐、需要止吐药情况、止吐药总剂量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术后第1个24 h PONV发生情况、止吐情况比较［n(%),］

表2 两组患者术后第1个24 h PONV发生情况、止吐情况比较［n(%),］

注：与IV组比较,aP＜0.05；“-”表示无数据

2.2 两组患者围手术期不良事件发生情况比较 IP组患者不良事件发生率为7.5%,低于IV组的27.5%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者眩晕、头痛、劲肩痛、晕厥、伤口延迟愈合发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.3 两组患者术后第1个24 h VAS评分、哌替啶消耗量比较 术后第1个24 h,IP组患者VAS评分低于IV组,哌替啶消耗量少于IV组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表3 两组患者围手术期不良事件发生情况比较［n(%)］

表4 两组患者术后第1个24 hVAS评分、哌替啶消耗量比较()

表4 两组患者术后第1个24 hVAS评分、哌替啶消耗量比较()

注：与IV组比较,aP＞0.05

3 讨论

本研究表明,与静脉注射地塞米松比较,腹膜腔内注射地塞米松可以显著降低术后恶心的发生率。在术后恶心的预防性用药中,地塞米松的作用机制还未完全阐明。地塞米松可能是通过对糖皮质激素受体作用而发挥它的预防作用。生理学研究表明机体中存在许多种这样类型的受体细胞,某些糖皮质激素受体与呕吐的生理传导通路相关。对于地塞米松在预防手术后恶心方面,其他有可能的解释包括对前列腺素合成中枢的抑制；降低中枢血清素活性；改变血脑屏障的对于血浆蛋白的渗透性等。虽然PONV 的产生原因是由多种因素形成,但PONV 主要是受呕吐中心控制。在脑髓质部位的催吐化学感受区含有许多种不同的受体,如5 羟色胺3 型血清素、神经激肽和多巴胺受体。PONV 在腹腔镜手术后为一项比较常见的并发症,可影响外科手术患者的术后康复［2,3］。如果对PONV 不加以治疗能够增加某些术后并发症发生的风险,如胃反流、出血、伤口裂开、脱水和电解质紊乱。此外PONV 持续时间延长可显著增加患者整体医疗费用。因此预防PONV 发生是非常必需的,尤其对高风险患者如女性患者、手术后应用阿片类药物的患者和具有PONV 史的患者。

地塞米松单独应用或与其他止吐药联合应用在降低PONV 方面效果比较明确,是一项可应用的有效的类固醇药物。与其他止吐药相比较,地塞米松可做为一种性价比较高的药物,其作用持续时间长,地塞米松半衰期达36～72 h,价格比较便宜、效果好。并且它能够通过调节抗炎症介质减轻手术后疼痛［4］。类固醇药物主要缺点为即便是单一剂量使用,也有可能发生严重的不良反应。因此在当前的研究中需要寻找不同的给药途径。

本项研究表明,相比较于静脉注射地塞米松,在妇科学腹腔镜手术末期腹膜腔内注射8 mg 地塞米松后术后第1 个24 h 可显著降低手术后恶心发生率。研究表明,患者手术后恶心发生率的不同与地塞米松的给药方式不同具有相关性［5-7］。在本次研究中,两组患者的手术类型、麻醉方案、药物使用时间、使用的剂量都相似,因此本研究结果表明,腹膜腔内注射地塞米松在减少手术后恶心方面是一种有效的给药方法。腹膜腔内注射地塞米松先前在一项研究中被报道过,报道结果为腹膜腔内注射16 mg 地塞米松与妇科腹腔镜术后疼痛显著缓解具有相关性。此外在研究参与者中还没有并发症如伤口感染、伤口愈合时间延迟被报道［8］。相似的是,在本研究中没有伤口感染被发现,腹膜腔内注射地塞米松发生的不良反应都比较轻微,多数与全身麻醉后的苏醒或复苏相关。

本次研究也有局限性,首先研究的样本量比较小,可能限制了结果的推广。另外在1 周后,随访患者的失访也可能影响结果,且本次研究没有评估地塞米松长期不良反应的发生率。

综上所述,在妇科腹腔镜手术后给予腹膜腔内注射8 mg地塞米松可以减少PONV 发生情况,但还需要进一步研究来分析地塞米松应用的最佳时机和最佳剂量。