肝细胞癌中ErbB3表达水平与肝癌切除术后辅助性TACE疗效的关系

温馨, 张伟, 曹宽, 刘志毅, 单文刚, 马浩, 张斌, 温泉, 王人颢

肝癌是世界上常见的恶性肿瘤之一,其发病率在所有癌症中位列第六位,死亡率位列第三位[1],具有恶性程度高、易转移、预后差的特点[2]。目前,临床上常采用多种方法联合治疗肝癌,但手术切除仍是主要的治疗方案[3]。虽然肝癌的治疗方法有了显著改进,但患者术后生存时间的改善仍不理想,术后3年生存率仅65%[4-5]。据统计,肝癌术后5年的复发率为75%～100%,而其中78%～96%的复发病灶出现于残肝中,主要原因为肝癌肝内转移[6]。因此,预防肝癌复发是提高手术疗效的重要举措。经肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是预防肝癌复发和延长肝癌患者术后生存期的有效手段[7-8]。但也有研究认为,术后辅助性TACE不仅无益处,反而会影响患者的肝功能及生存期[9],这可能归因于肿瘤的生物学异质性。因此,笔者所在团队一直希望寻找一种肿瘤标记物来鉴别肝癌患者是否从术后辅助性TACE中获益。本团队前期研究发现肝癌中人类表皮生长因子受体3(epidermal growth factor receptor 3, ErbB3)表达增加可促进肝癌细胞的增殖、分化与侵袭[10],提示ErBb3可能作为评估肝癌患者预后的潜在生物标记物。本研究旨在研究ErbB3的表达水平与肝癌患者术后辅助性TACE疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2015年12月在徐州医科大学附属医院肝胆外科接受根治性切除术的102例肝癌患者,其中男85例,女17例;年龄34～71(47.5±12.3)岁。纳入标准:① 经术后病理学检查诊断为肝细胞癌。② 术前无远处转移且未接受新辅助治疗。③ 无严重并发症或其他恶性疾病。排除标准:① 临床病理资料不完整。② 术后行经皮肝穿刺注射无水乙醇、射频消融等辅助治疗。③ 术后病理提示标本切缘有肿瘤残余。本研究通过我院伦理委员会审批(批号:xyfy2014042),患者及家属术前均签署手术知情同意书。根据术后是否行辅助性TACE治疗将患者分为TACE组(肝癌切除术后1～2个月行辅助性TACE,49例)和对照组(术后未行辅助性TACE,53例)。

1.2 方法

1.2.1 ErBb3表达 将肝癌组织标本用4%甲醛溶液固定,做成石蜡切片,厚度为4 μm。按SP免疫组织化学染色试剂盒说明书进行染色。ErbB3抗体浓度为1∶50。ErbB3主要定位于细胞膜,阳性细胞定义为细胞染色为棕黄色,按阳性细胞所占的比例对ErbB3表达水平进行分级。阳性细胞所占比例≥50%为高表达(77例),<50%为低表达(25例)。

1.2.2 辅助性TACE 若介入术中DSA造影发现肿瘤供血动脉,则经肿瘤供血动脉灌注5-氟尿嘧啶(5-FU)750 mg、顺铂(DDP)60 mg,随后注入超液化碘油3 ml和丝裂霉素(MMC)6 mg制成的混悬剂行肿瘤动脉栓塞,DSA造影复查,见肿瘤染色消失。

1.3 随访

术后2年内,每2～3个月复诊1次,复查超声及甲胎蛋白(AFP)水平。以后每3～6个月复诊1次,复查超声及AFP,必要时复查肝脏CT、MRI或PET-CT。连续2次随访失败者视为失访。随访日期截至2018年12月。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 TACE组与对照组的临床资料比较

两组患者的性别分布、年龄、Child-Pugh分级、HBsAg阳性率、术前AFP、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素、肿瘤直径、肝硬化、肿瘤数目、血管侵犯、TNM分期、ErbB3表达水平差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 TACE组与对照组的临床资料比较

指标TACE组(n=49)对照组(n=53)统计值P值 性别 [例(%)]χ2=0.0080.929 男41(83.67)44(83.02) 女8(16.33)9(16.98) 年龄(岁,x±s)48.0±11.847.0±12.8t=0.4090.684 Child-Pugh分级 [例(%)]χ2=0.4300.512 A47(95.92)52(98.11) B2(4.08)1(1.89) HBsAg [例(%)]χ2=2.8920.089 阳性3(6.12)9(16.98) 阴性46(93.88)44(83.02) 术前AFP [例(%)]χ2=0.4700.493 <400 μg/L18(36.73)23(43.40) ≥400 μg/L31(63.27)30(56.60) 谷丙转氨酶 [例(%)]χ2=0.3530.552 <40 U/L23(46.94)28(52.83) ≥40 U/L26(53.06)25(47.17) 谷草转氨酶 [例(%)]χ2=0.8670.352 <40 U/L27(55.10)34(64.15) ≥40 U/L22(44.90)19(35.85) 总胆红素 [例(%)]χ2=0.3040.581 <17.1 μmol/L26(53.06)31(58.49) ≥17.1 μmol/L23(46.94)22(41.51) 肿瘤直径 [例(%)]χ2=3.3190.068 <5 cm12(24.49)22(41.51) ≥5 cm37(75.51)31(58.49) 肝硬化 [例(%)]χ2=0.0920.762 无9(18.37)11(20.75) 有40(81.63)42(79.25) 肿瘤数目 [例(%)]χ2=0.0150.903 1个32(65.31)34(64.15) ≥2个17(34.69)19(35.85) 血管侵犯 [例(%)]χ2=0.0010.976 无35(71.43)38(71.70) 有14(28.57)15(28.30) TNM分期 [例(%)]Z=1.0400.298 Ⅰ期20(40.82)28(52.83) Ⅱ期7(14.29)5(9.43) Ⅲ期22(44.90)20(37.74) ErbB3 [例(%)]χ2<0.0010.996 低表达12(24.49)13(24.53) 高表达37(75.51)40(75.47)

2.2 TACE组与对照组的生存率比较

TACE组术后1、2、3年生存率分别为69.07%、51.82%、45.06%,中位生存期为30个月;对照组术后1、2、3年生存率分别为64.15%、40.65%、36.58%,中位生存期为18个月;两组生存率差异无统计学意义(χ2=0.565,P=0.452),见图1。在ErbB3高表达患者中,TACE组术后1、2、3年生存率分别为72.54%、52.24%、49.17%,中位生存期为36个月;对照组术后1、2、3年生存率分别为55.00%、25.93%、23.05%,中位生存期为15个月;TACE组的生存率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.016,P=0.025),见图2。在ErbB3低表达患者中,TACE组术后1、2、3年的生存率分别为58.3%、50.0%、33.3%,低于对照组的92.31%、84.62%、76.92%,差异有统计学意义(χ2=5.452,P=0.020),见图3。

图1 TACE组与对照组的预后生存曲线

图2 ErbB3高表达患者中TACE组与对照组的预后生存曲线

图3 ErbB3低表达患者中TACE组与对照组的预后生存曲线

2.3 影响肝癌患者术后生存率的多因素Cox回归分析

以患者的预后为因变量(死亡=0,生存=1),以HbsAg(阳性=0,阴性=1)、肿瘤直径(≥5 cm=0,<5 cm=1)、肿瘤数量(≥2个=0,1个=1)、血管浸润(有=0,无=1)、TACE辅助治疗(有=0，无=1)、肝硬化(有=0,无=1)为自变量进行多因素Cox回归分析,结果显示:在ErbB3高表达的肝癌患者中,肝硬化、肿瘤直径大是影响肝癌患者术后生存率的危险因素,术后辅助性TACE为肝癌患者术后生存率的保护因素。在ErbB3低表达的肝癌患者中,HbsAg阳性、肿瘤直径大、肿瘤数量多是影响肝癌患者术后生存率的危险因素,见表2。

表2 影响不同ErBb3表达水平患者生存率的多因素Cox回归分析

变量HRP值HR 95%CI ErbB3高表达 肝硬化3.2290.0271.144～9.109 肿瘤直径3.2860.0031.504～7.180 TACE辅助治疗0.3870.0020.209～0.715 ErbB3低表达 HbsAg0.0800.0490.007～0.987 肿瘤直径30.1270.0231.587～571.799 肿瘤数量19.1900.0161.745～211.006

3 讨论

目前临床治疗肝癌的方法主要有手术切除、TACE、肝移植、射频消融及辅助抗病毒药物治疗等。由于受制于肝移植供体数量,肝移植手术在临床上很难常规开展;TACE等治疗手段也很难达到手术切除的根治性效果[11],所以临床上首选手术治疗。肝癌手术方式历经解剖性、非解剖性、离体、精准肝切除术等发展历程[12],肝癌手术已基本无禁区。但是由于肝癌恶性程度较高,往往在早期就发生转移,即使患者接受了手术治疗,但预后并不理想。

肝癌切除术后辅助性TACE是预防肝癌复发最常用的措施。TACE将导管选择性插入肿瘤供血靶动脉,用适当的速度注入化疗药物及栓塞剂,使靶动脉闭塞,既可消灭肝内残余的微小病灶,抑制残余肿瘤的生长,又可通过栓塞血管导致肿瘤缺血坏死,被视为肝癌术后预防复发的重要方法[13]。

但是,肝癌切除术后辅助性TACE的疗效一直存在争议[7-9]。越来越多的研究表明,术后辅助性TACE对于不同基因型的肝癌患者显示出不同的治疗效果[14-19],因此,重要的是找到一种分子标记物来鉴别可以从术后辅助性TACE中获益的肝癌患者。ErbB3是表皮生长因子受体(EGFR)家族的成员之一,常在肺癌、乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤中高表达或异常激活,提示ErbB3可能是致癌分子信号中的关键因素[20-22],本研究结果显示术后辅助性TACE并不能明显改善所有患者的总生存期,研究根据肿瘤组织中ErbB3的表达水平对患者进行分层,发现辅助性TACE的治疗结果完全不同:对于肿瘤组织高表达ErbB3的肝癌患者,Cox回归分析显示行辅助性TACE是肝癌患者术后长期生存的保护因素,提示辅助性TACE可提高肝癌患者的生存期;而对于肿瘤组织低表达ErbB3的肝癌患者,Cox回归分析显示辅助性TACE不是肝癌患者术后生存率的影响因素,提示行辅助性TACE并不能改善患者的生存期。本课题组前期研究发现ErbB3表达增加可以促进肝癌细胞的侵袭与迁移[23],因此,肿瘤组织高表达ErbB3的肝癌患者可能在肝癌早期阶段就发生肝内转移,对于这些患者,术后辅助性TACE对残留肿瘤的早期治疗有一定作用,可以减少早期复发,延长生存期。相反,肿瘤组织低表达ErbB3的肝癌患者可能在肝癌早期阶段未发生肝内转移,术后辅助性TACE不仅对其作用有限,而且会损伤残余肝脏并使肝功能恶化,这可能是术后辅助性TACE降低ErbB3低表达患者生存率的原因之一。

综上所述,术后辅助性TACE的利弊不宜一概而论,对于肿瘤组织高表达ErbB3的肝癌患者,宜行术后辅助性TACE;对于肿瘤组织低表达ErbB3的患者,一般不宜行术后辅助性TACE,对于此类患者可能需要联合其他类型的术后辅助性治疗(如免疫治疗、分子靶向治疗等)来延长患者的生存期。