应用SF-36量表评估腹腔神经丛毁损术对胰腺癌患者的治疗价值

胰腺癌的发病率逐年升高，预后极差，手术切除率低于30%[1]，晚期患者的平均生存期为3～6个月。综合治疗是提高胰腺癌患者生活质量及延长生命的关键。疼痛在胰腺癌发病早期即可出现，随着病情的进展，患者出现疼痛的比例逐渐升高，疼痛程度逐渐加重，严重影响了患者的生活质量，因此胰腺癌的镇痛治疗是综合治疗中的重要部分[2]。随着超声内镜(EUS)技术的发展，超声内镜引导下腹腔神经丛毁损术(EUS-CPN)通过向腹腔神经丛注射化学药物，可起到阻滞神经、缓解疼痛的作用，是胰腺癌镇痛的安全、有效的方法[2-4]。简明健康状况调查表(SF-36量表)是在美国医学结局研究的基础上发展起来的开放普适性量表，其全面概括了生理、心理、功能以及主观感受等方面的内容，被广泛应用于评价一般人群和一些特殊疾病患者的生存质量[5]。本研究应用SF-36量表分析EUS-CPN对晚期胰腺癌患者镇痛的疗效及其对生存质量的改善效果。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本研究选择自2010年1月至 2018年8月在复旦大学附属华山医院被诊断为胰腺癌且无法行根治手术、因肿瘤相关疼痛而使用阿片类药物镇痛的60例患者。纳入标准：(1)年龄≤80岁；(2)外科判断为无法行根治手术的胰腺癌患者(原发肿瘤无法切除或出现远处转移)；(3)有腰背部疼痛且服用阿片类药物镇痛。排除标准：(1)存在引起腰背部疼痛的其他疾病；(2)有乙醇或麻醉相关药物过敏史。所有患者入院后的目测类比疼痛评分(VAS)≥3分，意识清楚，生命体征平稳，签署知情同意书。采用抽签法将60例患者随机分为治疗组和对照组，每组30例，治疗组予EUS-CPN术镇痛，停用所有口服镇痛药物；对照组予口服吗啡缓释片镇痛(每日3次，每次10 mg，为期8周)。分别记录两组入院时和行EUS-CPN术后1、4、8周时的SF-36评分。

1.2 操作过程

手术前检查血常规、凝血酶原时间、血淀粉酶、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体、梅毒快速血浆反应素试验(RPR)、乙型肝炎病毒(HBV)两对半及丙型肝炎病毒(HCV)抗体，并检查心电图和胸片以了解患者的心肺功能，了解过敏史和其他疾病既往史。术前禁食6 h，禁水2 h，操作前15～30 min给予患者口服盐酸利多卡因胶浆(10 g∶0.2 g)10 mL。患者取左侧卧位。使用浅静脉留置针，开通静脉通路，备用吸氧和吸痰装置，连接心电监护，观察生命体征，急救用品呈完好备用状态。

EUS检查使用的主机型号为FUJIFILM 4450、SU-9000，内镜型号为FUJIFILM EG-580UT，穿刺针规格为Wilson-Cook ECHO 20-CPN。采用静脉麻醉，操作过程中予心电监护。EUS发现腹腔干起始部后，在EUS引导下穿刺腹腔干起始部(沿主动脉找到腹腔干起始部，再由超声证实)，当穿刺针到达腹腔干起始部(腹腔干动脉起始部是定位腹腔神经丛最可靠的解剖标志[6])后，负压回抽10～12 s无回血(排除误入血管的可能)后，向针体内注射2.5%布比卡因2～3 mL，边注射边退针，使布比卡因在远侧和近侧都能均匀分布并有效扩散(从肠系膜上动脉的起点至腹腔干的起点)。注射布比卡因后，将穿刺针再次向前深入至腹腔干起始部的侧方，在肠系膜上动脉起点与腹腔干起点之间注射无水乙醇10～30 mL。在EUS下可见注射产生暂时的云雾状回声，并可能引起患者短暂不适(30～60 s)。为防止针尖内残留的无水乙醇引起穿刺路径上组织的刺激性疼痛，退针前应再注入生理盐水3 mL[7]。退出穿刺针，观察穿刺部位有无出血、穿孔。术中予以静脉扩容治疗，密切观察患者面色、呼吸、脉搏、血压、心率、血氧饱和度等生命体征。如有异常立即停止操作并作相应处理。

术后开放静脉通路扩容治疗，待患者麻醉清醒后即测评疼痛分值。患者卧床休息，术后禁食24 h，保持静脉通路。密切观察：(1)生命体征 监测24 h生命体征，观察有无低血压发生；(2)有无急性胰腺炎、胰瘘等并发症的发生 监测24 h血淀粉酶变化；(3)疼痛评估 记录患者术后1、4、8周时的VAS疼痛评分；(4)有无醉酒和酒精过敏等症状 与注入的神经阻滞剂——无水乙醇有关。

1.3 评价方法

在治疗前和治疗后1、4、8周时，用中文版SF-36量表评估患者疾病相关的躯体健康和精神健康两方面的生存质量。SF-36量表包括生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)8项。对患者各时间点的疼痛程度用VAS评分进行评估。疼痛缓解定义为：VAS疼痛评分≤3分或相对于术前VAS评分下降30%以上[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料比较

本研究共纳入60例患者，其中男性36例，女性24例，平均年龄(60.08±5.80)岁。治疗组和对照组的一般资料差异无统计学意义，详见表1。治疗组30例患者均顺利完成EUS-CPN治疗，操作成功率为100%。术后无大出血、胰瘘、急性胰腺炎等严重并发症发生，有2例患者出现一过性低血压(交感神经阻滞后腹腔脏器的血管扩张，血容量相对不足，回心血量减少所致[8])，给予加快补液速度扩容治疗后缓解。

表1 两组的一般资料比较

2.2 两组的疼痛缓解率比较

治疗组患者接受EUS-CPN术后停用镇痛药物，对照组患者定时定量口服吗啡缓释片镇痛，为期8周，在术后1、4、8周时的疼痛缓解率分别为87%(26/30)、67%(20/30)和57%(17/30)。对照组在口服吗啡缓释片1、4、8周时的疼痛缓解率分别为57%(17/30)、40%(12/30)和30%(9/30)，两组在各时间点的疼痛缓解率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组的生存质量比较

在治疗前，两组的SF-36量表8个项目得分相比较，差异无统计学意义(P=0.376)。分别在治疗后1、4、8周，两组的SF-36量表8个项目得分相比较，治疗组均高于对照组(P<0.05)，提示其生存质量明显高于对照组。将治疗组的SF-36量表中每个项目得分进行治疗前后对比，发现每个项目的治疗后得分明显高于治疗前(P<0.05)，随治疗后时间的推移， RP、BP、VT和SF的得分升高更显著(P<0.01)。对照组治疗前后的8个项目得分中，除VT得分的差异无统计学意义以外，其余各项目的治疗后得分均显著高于治疗前(P<0.05)。随着治疗后时间的推移，对照组的RP、BP、SF得分显著升高(P<0.01)。

表2 两组治疗前后的SF-36量表得分比较

3 讨论

现代生理-心理-社会医学模式不仅要求提高患者生存率、延长生存时间，更重要的是改善生存质量。晚期胰腺癌患者多数出现口服药依赖或者难以控制的疼痛，成为疾病的突出临床表现，而其对应治疗却比较困难[9]。本研究采用EUS-CPN治疗胰腺癌引起的疼痛，具有创伤小，效果理想，安全性好，并发症发生率低的优势，是极具临床价值的胰腺癌镇痛方法，能有效缓解胰腺癌及其腹腔转移引起的顽固性疼痛。而胰腺癌患者在EUS-CPN术后的疼痛动态评估，对于监测疗效和病情变化，也尤为重要。

疼痛感觉非常复杂，其不仅是机体组织损伤的生理反应，而且是一种复杂的多维生理-心理学现象，包括生理、感觉、情感、认知、行为和社会文化等因素的共同作用，不同的人对疼痛程度和感觉的描述存在较大差异。SF-36量表从8个维度全面概括了被调查者的生存质量，得分为0～100分，分数越高提示生存质量越好。生存质量的影响因素很多，一般认为包含了健康因素、家庭因素、政治因素、地理因素等[10]。目前SF-36量表已广泛应用于评估重症急性胰腺炎患者的生存质量[11-12]。

本研究发现EUS-CPN镇痛的术后疼痛缓解率明显高于单纯口服阿片类药物镇痛，治疗组的VAS评分下降幅度显著大于对照组，说明EUS-CPN的镇痛疗效明显优于口服阿片类药物。

研究显示两组的SF-36量表各项得分均明显增加，说明无论是口服阿片类镇痛药物还是通过EUS-CPN镇痛，均可提高患者的生存质量。治疗组术后各时间点的SF-36量表各项目得分均显著高于对照组，说明EUS-CPN对于患者生存质量的改善效果优于口服阿片类药物。对于内脏疼痛影响较为主要的RP、BP、VT和SF这4个项目来说，治疗组在治疗后的生存质量改善效果明显比对照组令人满意。另一方面，从量表的各项目来看，治疗组随术后时间的推移，项目得分明显升高，患者生存质量逐渐提高，RP、BP、VT、SF的得分升高更加显著。对照组在治疗后多数项目得分高于治疗前，而治疗前后VT得分差异无统计学意义，可能反映了口服阿片类药物镇痛的局限性，虽然其他生存质量方面有所改善，但疾病的消耗加上镇痛效果不满意，仍消耗了患者大量的精力。而RP、BP、SF得分的提高虽然相对其他项目更显著，但与治疗组相比仍显逊色。

综上所述，无论是镇痛效果，还是对于疾病生存质量的改善效果，EUS-CPN均显著优于传统口服阿片类镇痛药物，能使患者获得最大限度的功能改善，提高晚期胰腺癌患者的生存质量。