CT及MRI在术前诊断腹茧症中的应用价值

孟 爽

（浙江省义乌市中心医院放射科 浙江 义乌 322000）

腹茧症是一种十分罕见的腹部疾病，Foo等[1]于1978年首次报道，其发病原因不明，临床表现特异性少，常以急性或慢性肠梗阻为首发症状，手术前极易误诊。因而本文回顾性分析临床经过手术、病理证实的8例腹茧症患者的临床及影像资料，以提高对该病的认识及影像诊断水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年4月—2018年9月义乌市中心医院经手术、病理确诊为腹茧症的患者8例，其中男3例，女5例；年龄33～82岁，中位年龄57.5岁；1例患者为乳腺癌术后多发腹腔转移，1例甲状腺及乳腺术后，1例既往有盆腔附件囊性包块穿刺抽液术，其余病例均无腹盆部外伤及手术史，无明确结核及其他腹盆腔炎性病史。8例患者临床均表现为不同程度腹痛、腹胀，其中3例伴有无肛门排气、恶心、呕吐，3例可触及肠型及腹盆部包块。所有患者均于术前行CT或MRI检查，其中CT 7例，MRI 1例。

1.2 CT检查

5例CT平扫使用Toshiba Aquilion 16层螺旋CT扫描仪，另2例CT增强使用Toshiba Aquilion TSX-101A型64排螺旋CT扫描仪，均为仰卧位，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘；先行平扫，扫描参数120kV，120mAs，扫描层厚及层距5.0mm，重建层厚1.0mm；增强扫描时从肘前静脉高压注射非离子对比剂（碘海醇80～100ml，注射速率3.0ml/s）。行双期动态扫描：动脉期20～25S，静脉期60～70s；增强2例患者薄层数据传送至工作站进行图像后处理，后传送至PACS系统阅片。

1.3 MRI检查

采用GE HDXT 1.5T MRI行盆腔增强扫描，用8通道体部线圈。平扫序列包括横断面T1WI序列（TR 500ms、TE 8ms），横断面、矢状面、冠状面T2WI序列（TR 4060ms、TE 72ms），横断面T1WI、T2WI抑脂序列，行横断面T1wI抑脂序列增强扫描，对比剂为钆喷替酸葡甲胺，用量为0.2ml/s。扫描层厚5mm，层间距2.5mm，视野22～26cm，矩阵256×256，激励次数4次。

2 结果

2.1 CT检查7例中有5例均显示肠梗阻征象，扩张小肠管聚集固定成团，呈“香蕉”状、“菜花”状、“拧麻花”状，其中1例乳腺癌术后多发转移病例，小肠扩张积液、部分聚集成团，肠系膜上可见多发结节状增厚，边缘未见明显包膜影；另4例扩张肠管周围可见线状包膜影，部分与小肠壁分界欠清，增强后包膜呈均匀轻度强化；扩张肠管周围系膜血管走行紊乱、扭曲，部分呈旋涡状，部分系膜脂肪堆积侧见包膜影；其中3例示扩张肠管与包膜间隙、系膜间隙见少量液性低密度影。2例因盆腔巨大包块行CT检查，肠管未见明显扩张，肠管周围线状包膜不明显，系膜间隙未见明显液性密度影。

2.2 MRI检查1例盆腔囊性包块，与周围肠管、腹壁、膀胱分界不清，边缘可见较厚包膜影；周围肠管扩张不明显，系膜间隙未见明显积液。

2.3 手术及病理术中可见8例患者部分肠管广泛粘连，外层致密白色纤维组织壳样包裹，包膜厚约2～5mm。剥离外层包裹组织，见小肠及系膜粘连，5例右侧小肠扭曲、折叠，肠管间见白色包膜粘连，3例小肠扩张、扭曲不明显；5例大网膜缺如，3例为部分缺如；5例打开白色膜状物后可见黄色渗出液流出；镜下所见白色包膜为纤维组织，小肠系膜平滑肌及血管组织瘤样增生伴有不同程度炎性细胞浸润。

图1：下腹部小肠肠管扩张、聚集呈团，呈“香蕉”状，肠管可见“气液平面”，周围系膜走行紊乱、纠集，边缘可见线状包膜影，增强后均匀强化。图2：右侧腹部可见固定扩张肠管，边缘可见线状包膜影，包膜及肠管间隙可见积液，系膜血管聚集。

3 讨论

3.1 病因及临床表现腹茧症（abdominal cocoon，AC），又称特发性硬化性腹膜炎（idiopathic Sclerosing peritonitiS），其病理特点为部分或全部小肠被一层增厚致密的白色纤维膜如蚕茧样包裹，被包绕的肠管蠕动受限，肠管扭曲成团形成软组织包块。AC病因及发病机制目前尚不明确，临床一般分为原发性和继发性，原发性主要可能是先天发育畸形，常合并大网膜缺如。继发性AC的病因可能有：持续腹膜透析、长期服用一些药物、结核性腹膜炎、腹部恶性肿瘤、结节病、腹部手术、腹腔静脉或脑室腹腔分流、异物刺激、女性生殖道逆行感染引起腹膜炎等[2]。本研究中5例先天性大网膜缺如，1例既往有经腹包块穿刺抽液术，1例盆腔子宫内膜异位，1例乳腺癌术后多发腹腔转移，与文献相符。

临床主要表现为以急性或反复发作慢性肠梗阻为主要征象，腹痛、腹胀、恶心及呕吐。部分可触及腹部肠型包块，症状治疗或自行性缓解，后不断加重。本组有5例为肠梗阻表现，3例急性，2例慢性反复发作，3例可见触及腹部肠型；3例为盆腔囊性包块手术时发现。

3.2 CT及MRI影像表现多数学者认为腹茧症的术前诊断主要依赖影像检查。影像诊断腹茧症分为两种征象：直接征象——包膜包裹征，即扩张梗阻的小肠边缘见线状、条状粗细不均的茧样包膜影（包裹纤维膜），常与小肠、腹膜及腹部脏器粘连，在脂肪堆积及积液的肠外间隙更易观察到包膜影，增强后包膜影可见强化；按小肠被包膜包裹范围可见分为局限型（茧裹部分小肠）、弥漫型（茧裹全部小肠），国内文献报道AC患者术中发现68.3%为全小肠被纤维膜包裹，31.7%为部分小肠被纤维膜包裹，其中有4.8%患者的纤维膜连同盆腔内脏器，如子宫、卵巢等一起包裹[3]，本组研究中有6例为弥漫型，2例为局限型，其中局限型1例包裹子宫、卵巢，与文献相符。

继发征象（肠梗阻）如下：（1）腹部某一固定部位（多位于右侧腹部）见聚集成团及扩张的小肠肠管，呈“香蕉”“麻花”“手风琴”状。（2）部分患者可见肠管与包膜间积液、扩张肠管间积液及腹腔积液。（3）受累及小肠系膜缩短固定，聚集、牵拉及扭转，呈“漩涡”状改变，系膜内血管随之走行异常；CT血管造影检查可显示受累及小肠系膜内血管扭曲、旋转。本研究病例中有6例右侧腹部可见聚集的扩张肠管，5例肠管间隙及包膜与肠管间隙可见积液，2例增强CT显示肠系膜血管走行扭曲、牵拉。

MRI显示梗阻肠管改变与CT相仿，小肠外包裹的纤维膜多呈稍长T1长T2信号，增强后有强化。本例MRI检查示右侧盆腔囊性包块与周围肠管分界不清，呈厚壁线条状稍长T1长T2影，包膜与囊壁分界不清。

3.3 CT、MRI在术前诊断AC的价值及CT较MRI诊断优势分析：CT、MRI均能很好显示各种小肠梗阻的范围及严重程度，并可通过影像征象试图找到梗阻原因。虽然腹茧症临床症状不典型及发病率少，但对找不到原因的小肠梗阻的病例要想到该病，尤其是固定在某一部位的肠梗阻，要仔细观察小肠肠壁外是否有线样软组织影包裹，特别是在脂肪堆积或积液较多的肠外间隙更要注意是否有包膜，找到包膜即能诊断本病；还可以通过肠管间内外间隙是否有积液，肠系膜血管是否扭曲、紊乱等继发特征性征象来协助诊断。

MRI对运动性器官（如胃肠道）显示不如CT，并且检查时间较长，对患者要求较为严格，而肠梗阻症状病人多为痛苦貌急症，CT的快速高分辨率扫描可提供密度分辨率高、解剖结构清晰的图像，同时多平面重建（MPR）技术，多角度多方位多层面显示纤维包膜影的走行及形态，增强扫描可显示强化的包膜及受累及肠管系膜内异常走行血管影，更利用急症AC的诊断。