多期增强CT对高血管肝内胆管癌与肝细胞癌的鉴别诊断价值

岳 鑫，肖东健，王 涵

（厦门大学附属中山医院影像科 福建 厦门 361004）

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝内胆管及其分支小叶间细胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是肝内第二常见恶性肿瘤，恶性程度较高，目前对于肝内胆管癌的术前诊断缺乏高精准的方法[1]。ICC的发病机制尚未完全阐明，多认为其发病与感染、胆结石、肝吸虫、基因变异等多种因素有关，起病隐匿且进展较快，即使接受根治性手术5年生存率仍不到20%，因此早期诊断与干预对患者预后具有切实的临床意义[2]。多期增强CT是目前肝脏肿瘤检查和诊断的首选，ICC多以乏血管性肿瘤为典型影像学特征，表现为动脉期和门静脉期均有边缘强化，肝内胆管扩张，及肿瘤从外周至中央的延迟强化[3]。但有部分肝内胆管癌因血管密度增加而富于血供，在增强CT的动脉期表现为明显强化，即为高血管ICC，与肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）鉴别存在困难，临床易发生误诊[4]。为进一步明确多期增强CT在高血管ICC与HCC中的鉴别诊断价值，本研究对原发性肝癌患者各期的CT值进行测量，旨在为后期高血管ICC与HCC的鉴别提供更为准确的方法，指导临床应用，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2019年2月我院收治的317例原发性肝癌患者作为研究对象，所有研究对象均符合以下标准，其中纳入标准：（1）患者术前病理穿刺诊断为原发性肝癌且在我院术后病理活检诊断为ICC或HCC者；（2）病历资料完整者；（3）取得患者和/或其委托代理人知情同意并签署知情同意书者；（4）初次诊断且既往无肝部手术史者；（5）入组前无任何抗肿瘤治疗者；（6）精神及认知功能正常者。排除标准：（1）诊断不明确或不符合纳入要求者；（2）存在其他部位肿瘤者（3）合并不同病理类型肝癌者；（4）对本研究存在异议者；（5）中途转院或主动要求退出者。

按照上述标准，本研究共成功纳入317例研究对象，包括193例男性，124例女性，年龄分布为58.36±7.35岁。纳入的研究对象，临床症状为腹痛181例，饱胀不适139例，皮肤黄疸146例，消瘦112例，少数伴有发热、恶心呕吐、皮肤瘙痒等表现。

1.2 方法

所有入组患者均行CT多期增强扫描，取最大直径病灶进行评价。采用SOMATOM Definition双源CT，参数：管电压120kV，管电流260mA，层厚5mm、层间5mm。首先行常规CT平扫，采集未增强期（UP）的图像，接着使用校准的压力注射器经肘静脉注射100ml 370mgI/ml碘帕米醇，注射速度3ml/s，造影剂注射开始后，分别在35s、75s、180s对动脉晚期（LAP）、门静脉期（PVP）和平衡期（EP）进行扫描，采用Synapse工作站软件处理图像，检查与图像处理由2名副主任或以上影像学医师完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件处理。计数资料采用率表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。采用受试者工作曲线（ROC）确定诊断价值。差异显著性设定在5%（即P＜0.05）的水平。

2 结果

2.1 多期增强CT诊断ICC的准确性

317例患者最终确诊为ICC患者43例，HCC患者274例，ICC所占比为13.56%。结果如表1显示，多期增强CT诊断ICC的灵敏度、特异性和符合度为69.77%、88.69%和86.12%。

表1 多期增强CT诊断ICC的准确性分析（n）

表2 ICC患者和HCC患者各时期CT值相比较（±s，Hu）

表2 ICC患者和HCC患者各时期CT值相比较（±s，Hu）

注：与ICC患者比较，*P＜0.05。

组别 例数 UP LAP PVP EP非肿瘤肝实质 ICC 43 57.92±8.61 77.27±10.61 115.75±15.38 98.34±12.38 HCC 274 57.13±7.83 77.49±11.04 112.37±17.26 96.75±12.63肿瘤组织 ICC 43 38.74±4.92 99.92±9.81 106.49±12.64 99.73±8.61 HCC 274 47.49±7.33* 98.09±11.31 104.47±13.17 86.60±7.18*

2.2 ICC与HCC患者UP、LAP、PVP和EP四个时期CT值差异

ICC患者非肿瘤肝实质UP、LAP、PVP、EP期CT值与HCC患者相比无显著性差异（P＞0.05）；ICC患者肿瘤组织LAP、PVP、EP期CT值均高于HCC患者，而UP期CT值低于HCC患者。经统计，ICC与HCC肿瘤组织，二者LAP、PVP期CT值无显著性差异（P＞0.05），而UP、EP期CT值有显著性差异（P＜0.05），见表2。

2.3 多期增强CT对ICC诊断价值的ROC分析

经对ICC患者和HCC患者各时期CT值研究分析发现，EP期和UP期均存在显著差异，故本研究采用EP期CT值与UP期CT值作为多期增强CT对ICC诊断价值ROC分析的检验数据，结果显示，ICC患者和HCC患者的E-U差值分别为60.99±8.62Hu和39.11±7.27Hu，经独立样本t检验，二者差异显著（t=5.933，P=0.000）。以病理诊断结果为金标准绘制ROC曲线，结果显示，E-U值诊断ICC的线下面积（AUC）为0.838（P=0.000，95%CI：0.741～0.929），最佳截段值为51.80Hu，见图2。

图1 肝内胆管癌多期增强CT检查像

图2 E-U差值对肝内胆管癌的诊断价值

3 讨论

近30年来，肝内胆管癌全球发病率增加了165%，多发于东亚和东南亚，我国发病率仅次于泰国居第2位[5]。ICC早中期症状多不典型，仅少数患者表现为乏力、纳差、消化不良、腹部隐痛等症状，多数患者因肝功能异常或影像学检查异常而就诊，大部分患者确诊时已失去了手术时机，故早期准确诊断ICC具有重要临床意义[6]。目前，ICC的诊断尚无特异性的血清检测指标，病理穿刺活检具有较高的准确度，但存在人为增加肿瘤种植和转移的风险[7]。随着影像技术的不断发展，X线、CT、磁共振等影像手段在恶性疾病的诊断中作用日益凸显，其中增强CT检查操作简单，诊断准确性较高，可同时对不同组织实现一站式的检测与分析，用时较短，检查过程无明显痛苦，安全性高，被临床及患者广泛认可[8]。

动脉血供，静脉回流和其他血管特征在增强CT诊断肝脏肿瘤中起着至关重要的作用。虽然ICC的主要影像学特征是血管系统减少，但有些病例显示ICC动脉期的对比增强与HCC相同，特别是慢性病毒性肝炎或肝硬化的ICC[4]。而病理结果也证实了，高血管肝内胆管癌组织纤维间质少、血管增生明显、有完整包膜。本研究中，ICC患者与HCC患者UP、EP期CT值比较均有显著差异，提示UP、EP期CT值可作为区分ICC和HCC的指标。分析原因主要考虑与二者组织内的纤维含量相关。ICC组织中以纤维组织为主，而HCC除硬化性肝癌、纤维板层癌和治疗后的肝癌外，组织内纤维成分与含量较少[9]。而增强CT在肝癌组织内的延迟状态与纤维组织血管中对比剂的外流量密切相关[10]。高血管ICC与典型ICC组织纤维含量存在一定差异，但相对于HCC仍明显较高，故ICC平衡期CT值高于HCC[11]。未增强期二者的CT值差异可能来源于肿瘤密度不同，高血管ICC纤维组织含量较高，肿瘤实质细胞比例相对来源于肝细胞恶性增殖的HCC低，此外肿瘤微环境异常也可导致二者未增强期CT值的差异[12]。

本研究结果显示，与金标准病理诊断相比，多期增强CT诊断ICC的灵敏度、特异性和符合度为75.00%、88.81%和87.07%。当对E-U的差值进行ROC曲线分析，综合考虑了灵敏度和特异度2个指标，统计分析了E-U差值诊断ICC的ROC曲线下面积（AUC）为0.838，曲线的最佳截断值为51.80Hu，在AUC诊断价值评分中属中等水平[13]。这些研究数据表明了以E-U差值51.80Hu作为诊断ICC的界值，可鉴别诊断ICC和HCC，避免将高血管ICC误诊为HCC，该方法具有中等以上的诊断价值。另外，血清学肿瘤标志物甲胎蛋白被部分临床研究用于原发性肝癌的鉴别诊断，将甲胎蛋白与E-U差值结合起来诊断高血管ICC，这是一个可深入探究的方向。本研究的局限性：（1）CT差值测量不适用于接受过术前治疗的肿瘤或多层切片中无法测量的小肿瘤，对这部分肝癌的鉴别诊断尚需要进一步探讨新的指标；（2）样本量较少，且未进行多中心研究分析，需深入研究验证，这也是作者后期研究工作的重点内容。

综上所述，高血管肝内胆管癌患者与肝细胞癌患者相比，E-U差值的差异性具有显著性，多期增强CT通过E-U差值诊断肝内胆管癌价值较高，对鉴别诊断高血管肝内胆管癌和肝细胞癌具有一定临床意义，值得进一步研究探讨。