白内障临床路径变异因素分析及整改措施

刘旋娥，高 翔（通讯作者）

（中山大学孙逸仙纪念医院眼科 广东 广州 510120 ）

临床路径（Clinical Pathway,CP）是指针对某种疾病建立一套标准化治疗程序，其主要作用提高医疗质量与降低医疗成本。近年来随着医疗改革的逐步推进，国家在全国范围内开展临床路径试点工作。变异（variance）是临床路径在其实施过程中出现没有完全按照路径设计流程，增加或减少了一些诊疗项目[1]。临床路径的的变异原因分析是改善医疗质量的重要措施之一，主要目标是最大限度地提高病人的治疗效果，提高治疗效率。年龄相关性白内障作为临床路径是2011年卫计委公布的临床路径病种之一，已经在全国范围广泛实施。去年本院在纸质版临床路径基础上首次实行了电子化临床路径试点并取得良好成效。现就我院在实施临床路径中出现的变异情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集与分析我院眼科自2017年6月—2018年1月进入电子化临床路径管理的年龄相关性白内障患者552例。

1.2 纳入路径的标准

根据国家卫计委颁布的年龄相关性白内障临床路径标准实行[2]。第一诊断为年龄相关性白内障（ICD-10：H25.901），行白内障超声乳化吸除术联合人工晶体植入术（ICD-9-CM-3：13.41+13.71），患者可同时有其他疾病，但本次住院不需要特殊处理的。标准住院日为≤6天，住院第1～2天术前检查日，第2～3天手术日，第3～6天出院日。

1.3 变异的分类

根据变异来源分为4类：（1）患方因素；（2）医护因素；（3）医院因素；（4）疾病因素。见图。根据变异性质分为正性变异和负性变异。正性变异指可以促进患者疾病转归，负性变异指增加住院成本等变异[3-5]。

图 导致临床路径变异的原因分析图

1.4 统计学方法

对各种变异分类事项采用例数、百分比等进行统计描述。按上述发生的原因对变异进行归纳分类整理。

2 结果

2.1 一般资料

552例患者中男196例，女356例，年龄50岁～95岁，平均72.46岁。总住院天数为1～11天，平均住院日3.20天，术前住院日为1～8天，平均术前住院日1.15天。临床路径中变异总数229例，变异率41.49%；总变异次数260次，变异退出53例（9.60%），完成路径499例，详见表1，表2。

表1 临床路径变异分析

表2 临床路径退出分析

2.2 变异性质

根据变异管理的难以程度分为可控变异和不可控变异。其中不可控变异占78.46%，包括部分患者因素、疾病因素及部分医院因素，例如不配合手术、双休日无法手术、术前检查异常、术后并发症、合并症需要处理、使用抗生素。可控占21.54%，包括部分患者因素、医院医护因素及部分疾病因素。例如增加检查，医生手术时间安排不及时，检查时间延长，眼部急性炎症，患者主观要求等。

3 讨论

变异因素分析的结果可为标准临床路径提供反馈信息，本研究可明显看出临床路径变异中，疾病因素占较多比重，如术前检查异常、术后不良反应、术后并发症、合并症需要处理（血压血糖等）、使用抗生素、使用角膜营养药物。针对以上情况进行变异原因分析并制定整改措施，以减少甚至避免类似变异因素再次发生，提高入径病例的治疗效果[6-7]。

3.1 变异导致退出原因分析

造成临床路径退出的占最大比例是疾病本身因素，部分患者入院后检查发现心肺疾病、血糖或血压过高不适合行手术治疗。有8例患者术前发现眼部相关炎症，例如眼红，伴有分泌物，慢性泪囊炎，为了预防眼内炎的发生必须等炎症完全消除才能行白内障手术，该类病人全部出院治疗并退出临床路径。医护人员因素主要为术前对患者检查不仔细，造成第一诊断错误，部分患者因术前发现晶状体核比较硬，术前临时更改手术方式为白内障小切口囊外摘除术。最后患者因素也占小部分比例，例如要求做第二只眼。

3.2 路径完成中变异原因分析

在所有原因中患者术前病情变化因素占最大比例，由于年龄相关性白内障患者年龄较大，大多数患者合并有高血压，糖尿病，冠心病等全身疾病，部分患者在门诊没有详细检查，导致住院时术前检查发现异常，甚至不能耐受手术。例如合并有高血压的患者术前血压明显升高，部分患者需要舌下含服降血压药。血糖升高的患者需要调整血糖药，导致住院时间延长，甚至退出路径。部分病人心电图有异常，需要再行心脏超声检查，或者心内科会诊评估是否合适手术。术前实验室检查发现血尿白细胞升高，为了预防感染往往会开具抗生素治疗。术后并发症最多的是术后第一天部分患者出现角膜水肿，这可能由于术中使用超乳能量过大，时间过长造成，还与手术难易程度，手术医师操作水平等因素有关。出现角膜水肿需要加大使用激素性眼水的频率。其次术后眼压升高会出现眼胀痛，头痛，恶心呕吐，通常需要开具相应降眼压药物处理。以上均为患者疾病转归无法抗拒因素导致的变异。

3.3 改进措施

一个临床路径的成功实施单单依靠一线临床医护工作人员是远远不够的。在医院层面要坚定推行临床路径政策，并且给予相关科室一定的奖励。联合临床科室、医技科室、病案室、技术科室等密切配合。临床科室要加强医护人员相应培训，制定、熟悉、掌握并认真施行临床路径，这样才能使临床路径发挥最大作用。

年龄相关性白内障作为临床路径管理具有以下特点：患病率高，病人多，手术较成熟，住院天数少，临床周转快等。尽管本次统计的变异数量种类多，但很多都是可以改进的：（1）疾病因素：白内障手术临床路径住院时间短，病人周转时间快，入院前的门诊检查尤为重要。对于合并全身疾病的患者，务必要患者入院前在门诊稳定全身情况，将基础病并控制后方可入院，例如调整好血压，血糖等。（2）医护因素：加强医护人员培训，熟悉临床具体事项并严格按照临床路径执行，不该开的检查、治疗不予开具。在入院前询问病史要详细，检查病人要仔细，入院前认真宣教，避免入院后误诊，临时更改手术方式等。（3）患者因素：加强沟通，多次宣教，做好临床路径告知工作。（4）医院因素：医院就诊人数众多，设备数量少，不可避免出现等待时间加长，检查不及时，出具报告时间不及时等情况。作为医院相关职能科室要定期维护设备，加强医技人员培训，加强各科室的沟通，合理安排诊疗流程，规范检查流程，尽量减少患者等待时间。

临床路径的开展有利于完善我国医疗保障体系，在加强医院管理，提高医疗质量，提升医院管理效率，优化治疗疗程等方面发挥很好作用[8]。然而多年的临床路径实践中发现，部分临床路径变异的发生是难以避免的，且因个体差异，变异会持续存在，不可能做到完全消除[9-10]。通过运用科学的变异分析方法，加强变异原因的分析及讨论，可使我们在临床路径的实践工作中及时发现问题。通过建立科学严谨的变异管理制度，是将临床路径管理模式融入现代质量管理体系的质量保证[11]。