抗C1q抗体和抗磷脂抗体联合检测在狼疮性肾炎中的意义

任沭丽 鹿 莉 马 华 殷寒秋 殷松楼

系统性红斑狼疮是一种全身性自身免疫病，约50%左右并发狼疮性肾炎，肾并发症的高发生率和病死率是影响狼疮预后的重要因素之一[1]。临床上确诊LN的金标准是肾活检病理，肾活检是一种有创检查，部分患者难以接受。抗C1q抗体作为监测LN患者的生物学标志物已被提出[1, 2]。aPLs可导致SLE患者肾脏的血管性损害[3]。aPLs与狼疮性肾炎关系尚未明确，本研究旨在探讨抗C1q抗体和aPLs联合检测在LN诊断及疾病预后中的意义。

对象与方法

1.研究对象及入选标准:收集2015年1月～2018年5月笔者科室首诊住院的SLE 患者115例，均符合1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准。LN的入选标准：对24h尿蛋白定量≥0.5g或存在颗粒管型、红细胞等各种疾病状态的管型尿的患者，行肾活检病理。排除标准：所有患者均已排除乙型肝炎病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、类风湿关节炎肾损害、小血管炎肾损害及糖尿病肾病、高血压性肾病等其他原因引起的肾损害。

2.方法:(1)分组:根据LN入选标准将115例SLE患者分为LN组(n=40)及非LN组(n=75)，LN组40例患者均经肾活检。(2)肾活检：在彩超定位下行经皮穿刺肾脏活检，操作过程：①患者取俯卧位，腹下垫以枕头，将肾脏顶向背侧；②确定穿刺点位置，采用B型超声波定位；③消毒、铺手术单，并逐层局部麻醉至深层软组织，B超穿刺探头导针直视穿刺进，采用一次性活检枪取出肾组织标本送检。参照国际肾脏病学会和肾脏病理学会(ISN/RPS)2003年LN 的分类标准确定病理类型。Ⅰ型为系膜轻微病变型；Ⅱ型为系膜增生型；Ⅲ型为局灶性狼疮肾炎；Ⅳ型为弥漫性狼疮肾炎；Ⅴ型为膜性狼疮肾炎；Ⅵ型为进行性硬化。(3)C1q抗体和aPLs检测：ELISA方法测定血清中抗C1q抗体、aps/PT，试剂盒购自天津秀鹏生物有限公司，化学发光法检测ACA、β2GP1试剂盒购自沃芬医疗器械商贸(北京)有限公司。

结 果

1.一般资料:血清dsDNA抗体:LN组高于非LN组，血清C3水平LN组低于非LN组，详见表1。

2.SLEDAI评分:LN组SLEDAI评分为7.580±2.670，非LN组为4.440±3.393。LN组高于非LN组。

3.抗C1q抗体和aPLs水平:LN组均高于非LN组，详见表2。

4.至少1个阳性比例：LN组aPLs至少有1个阳性占82.50%,非LN组占53.33%,两组比例比较，差异有统计学意义(P=0.014)，详见表3。

表1 LN组和非LN组一般资料

表2 LN组和非LN组抗C1q抗体和aPLs

表3 LN组和非LN组aPLs至少有1个阳性比例

5.LN组患者aPLs(至少有1个阳性)和抗C1q抗体均阳性占77.50%，非LN组占33.33%，两组比较，差异有统计学意义(P=0.000)。Ⅳ型和Ⅴ型患者aPLs(至少有1个阳性)和抗C1q抗体均阳性的比例(90.91%)高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者比例(55.56%)，两者比较，差异有统计学意义(P=0.028)。

活动期LN患者抗C1q抗体(30.66±28.87)U/ml比稳定期LN患者(22.66±25.87)U/ml高(P=0.009)。

讨 论

SLEDAI-2K评分是一种较为简易的狼疮疾病活动评分标准，与抗C1q抗体、24尿蛋白定量呈正相关，LN组患者SLEDAI-2K评分高于非LN组患者(P<0.05)，提示SLEDAI-2K评分与SLE的肾损害有一定相关性[4]。对LN患者来说，SLEDAI-2K评分>8分提示疾病活动，有利于临床方案的制定及调整，但它的评价项目中没有纳入常见的SLE的并发症如胸腔积液、心包积液等，且有研究发现SLEDAI-2K与SLE的慢性指数、肾小管间质损害无显著相关性，故对LN患者疾病活动度的评价有一定的局限性。

C1q作为补体经典激活途径第一组成单位，在将组织中的免疫复合物和细胞凋亡产生的自身抗原清除的过程中发挥了重要作用[5]。与非LN组比较，LN组的抗C1q抗体明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示抗C1q抗体与SLE患者的肾脏疾病活动密切相关,这与文献相符[6, 7]。且有研究报道抗C1q抗体对LN诊断比抗dsDNA抗体和C3和C4更具有特异性[8]。非LN组抗C1q阳性率显著低于LN组，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步佐证了抗C1q抗体阴性SLE患者患有肾受累的风险较低。抗C1q水平在活动期LN患者中明显高于稳定期LN患者(P<0.05)。Ⅳ型LN患者血清抗C1q抗体水平明显高于其他类型患者(P<0.05)，约占39.0%，其次Ⅱ型。本研究中也发现抗C1q常常在SLE活动前及肾脏病变复发前升高，这均表明抗C1q在对SLE患者脏器损害，特别是对LN患者病情判断及预后的评估有一定帮助。由于病理例数较少，其中缺乏Ⅵ型病理的病例，故本研究结果尚不全面。

SLE与aPLs关系密切[9, 10]。文献提示SLE患者中aPLs阳性是肾损害风险因子，原因主要是引起非炎性血栓性血管病[5]。也有提出不同于致病机制，即由aPLs介导的免疫及炎性反应，但尚未得到证实。研究发现，与非LN组比较，LN组aPLs水平普遍较高(P<0.05)，LN组中aPLs阳性患者比例明显高于阴性患者(P<0.05)，这说明了aPLs阳性可能是加重狼疮性肾炎的肾脏病变的因素之一。ACA、β2GP1及aps/PT至少有1个阳性的SLE患者，其肾损害发生率高于抗磷脂抗体均阴性的SLE患者(P<0.05)，ACA、β2GP1及aps/PT中两个以上阳性的患者，其肾损害发生率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。aPLs阳性多见于Ⅴ型LN患者(25.0%)，这均进一步说明aPLs与SLE及狼疮肾损害有一定相关性，可能是慢性肾衰竭的独立危险因子。且相对于LN肾脏病理的其他类型来说，aPLs常常出现在预后较差的Ⅴ型LN患者，提示预后不佳。Daugas等[11]提出有抗磷脂综合征合并肾损(antiphospholipid syndrome nephronpathy, APSN)者，高血压发生率、肾间质纤维化率血肌酐水平明显增高。LN同时并存APSN时，肾脏病变更易慢性进展。有报道称经治疗后，aPLs常常可以可逆性降低,因此，SLE患者应进行aPLs筛查，及时治疗，改善预后。SLE患者不合并LN，aPLs或者合并APS的患者也易出现恶性高血压、肾功能衰竭、肾血栓形成，临床上也应早期识别。

LN组患者aPLs(至少有1个阳性)和抗C1q抗体均阳性比例高于非LN组(P<0.05)，说明抗C1q抗体和aPLs(至少有1个阳性)均阳性时，SLE患者并发LN的可能性更大。Ⅳ型和Ⅴ型患者aPLs和抗C1q抗体均阳性的比例高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者(P<0.05)，说明两者均阳性的LN患者，其病理分型较差，提示两者联合检测更有助于LN患者的诊断及预后评估，本研究病例数较少，需多中心临床研究进一步明确。