动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血浆和肽素浓度与预后的相关性研究

林 群 蔡建勇 陆 川 陈茂华 陈献东 巴华君 孙 军

颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血最常见的致病原因，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)常导致患者意识障碍，甚至死亡，是常见的致死、致残类脑血管疾病[1,2]。目前临床依据入院时患者的世界神经外科医师联盟(WFNS)评分、CT改良Fisher分级及Hunt Hess分级等对患者的临床预后进行评估，但各评分及分级方式易有主观成分，缺少客观评价动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后有效的指标[3，4]。因此寻求一种与预后评估相关的内源性标志物来预测患者预后及疾病严重程度具有重要的意义。

血浆和肽素(copeptin)是一种羧基末端糖肽，和精氨酸加压素同源，有研究发现，和肽素在多种急重症疾病的预后预测方面发挥重要作用[5～7]。近年来和肽素在脑出血、脑梗死、颅脑损伤等颅脑相关疾病中的作用成为研究热点之一[8～10]。本研究通过前瞻性研究分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者血浆和肽素水平与患者预后之间的相关性，为和肽素的临床应用提供参考。

资料与方法

1.一般资料:选取2017年5月～2018年4月在笔者医院急诊就诊的患者，所有患者经头颅CT、CTA或DSA明确诊断为动脉瘤性蛛网膜下腔出血共40例，其中，男性26例，女性14例，患者年龄43.3±6.2岁；选取同期体检患者40例作为对照组，其中男性28例，女性12例，患者年龄42.9±5.8岁，两组患者性别、年龄具有可比性(P>0.05)。依据动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者入院时Hunt Hess分级对患者病情进行评估，Hunt Hess分级Ⅰ～Ⅲ级分为一组，Ⅳ～Ⅴ级分为一组，分析各组患者的和肽素水平。

2.纳入标准：72h内经头部CT证实为蛛网膜下腔出血，并经CTA或DSA诊断为颅内动脉瘤破裂；患者年龄≥18岁。排除标准：既往脑血管意外或颅脑外伤史；心肌梗死或心功能不全者；感染性疾病、恶性肿瘤、全身免疫性疾病患者；严重心脏、肝脏、肺疾病患者。

3.方法：(1)一般资料收集：收集患者性别、年龄、既往病史、影像资料、体温、血压等指标。(2)血浆和肽素检测：aSHA组患者于入院后2h内静脉采血5ml，静置经 3000r/min离心5min，分离血浆， ELISA法检测血浆和肽素浓度(试剂购自上海丰翔生物科技公司)，操作按试剂操作说明进行，结果以皮克/毫升(pg/ml)表示。(3)观察指标：①入院时依据Hunt Hess分级判断患者病情轻重；②对头颅CT阅片，根据改良Fisher的分级法分为5级，此组患者无0级；③改良的Rankin量表评价动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病后6个月的神经功能状况，预后不良标准为Rankin评分3～5分。

结 果

1.血浆和肽素与疾病严重程度的关系:对照组患者和肽素浓度显著低于aSHA组患者(P<0.05),且aSHA组内血浆和肽素浓度随着患者病情的加重而显著增加(P<0.05)，详见表1。

表1 血浆和肽素与疾病严重程度的关系

与对照组比较,*P<0.05；与Ⅰ～Ⅲ级组比较，#P<0.05

2.不同CT改良Fisher分级组间血浆和肽素浓度:对照组患者血浆和肽素浓度显著少于蛛网膜下腔出血组患者(P<0.05)，且和肽素浓度随着CT改良Fisher分级的增加而显著增加(P<0.05)，详见表2。

表2 不同CT改良Fisher分级组血浆和肽素分析

与对照组比较，*P<0.05；与Ⅰ级组比较，#P<0.05；与Ⅱ级组比较，ΔP<0.05；与Ⅲ级组比较,▲P<0.05

3.血浆和肽素与Hunt Hess分级的相关性分析:血浆和肽素与Hunt Hess分级呈负相关(r2=0.615，P=0.008)，结果具有显著性。

4.血浆和肽素与预后的相关性分析:出血组患者血浆和肽素水平显著高于对照组(P<0.05),且不良预后组显著高于良性预后组(P<0.05)，详见表3。

表3 血浆和肽素与预后的相关性分析

与对照组比较，*P<0.05；与良性预后组比较，#P<0.05

讨 论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是最重要的脑卒中疾病之一，有研究提示30天内患者的病死率约为45%，30%的存活患者存在中、重度的残疾，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血疾病严重程度及预后预测有临床意义。既往研究较多用各评分系统对此进行评价，但不同评分或分级中部分指标受评估者的经验及主观意识影响较大，很难达到评估的一致性和真实性[11]。因此寻求一些更有价值、准确度更高、更为客观的判断预后的方法具有重要的意义。

抗利尿激素具有稳定血流动力学、调节渗透压及中枢神经调节作用，是体内最为重要的应激激素之一，当脑血管病变后应激反应会激活HPA轴，使抗利尿激素水平增高，对患者预后具有重要的预测作用，但性质不稳定，临床上检测应用困难[12]。和肽素是抗利尿激素原的C末端部分，其释放总量与抗利尿激素相当，有研究显示其在体内较为稳定，是抗利尿激素水平的理想替代物[13]。

目前和肽素被认为可以反映多种临床疾病的严重程度，并可用于预后预测，在脑血管疾病方面也有相关研究。血浆和肽素浓度和急性脑梗死患者的神经功能缺失程度的相关性在Kata等[14]的研究中得到证实。还有研究进一步证实血浆和肽素浓度与脑梗死的功能预后不佳和长期死亡呈显著相关[15]。在自发性脑出血及颅脑损伤中也有研究者进行过研究，研究显示血浆和肽素浓度在自发性脑出血和颅脑损伤患者中显著升高，且血浆和肽素浓度与脑损伤程度相关，可以独立预测脑出血及颅脑损伤患者短、长期死亡及长期功能预后[16]。Zissimopoulos等[17]研究发现血浆和肽素浓度持续升高且一直维持高水平的蛛网膜下腔出血患者病死率高，预后差。

本研究结果提示动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血浆和肽素水平显著高于健康体检患者，且随着患者疾病严重程度的增加而显著升高，患者的血浆和肽素浓度与和Hunt Hess分级呈正相关，且预后不良患者组显著高于良性预后患者组。因此笔者认为血浆和肽素对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者病情评估和预后判断具有重要的临床意义。