团体认知行为干预对提升精神分裂症患者监护人监护能力的研究★

□ 钱秋蝉 QIAN Qiu-chan 金玉莲 JIN Yu-lian 方春霞 FANG Chun-xia 杨亚芳 YANG Ya-fang 杨晓丽 YANG Xiao-li郑胜利 ZHENG Sheng-li 陈亚林 CHEN Ya-lin 林崇光 LIN Chong-guang

精神分裂症不仅难治，而且是发病率与复发率高，严重扰乱家庭与社会安全的重症精神疾病，患者的住院治疗仅仅是治疗的短暂阶段，更长的时间、经常性的治疗是在社区与家庭[1]。随着社会的进步，精神病患者的知情权日益受到重视和尊重，患者享有这一权利的前提是患者具有法律所要求的知情同意能力，否则，由其监护人代为行使知情同意[2]。面对法律所赋予的责任与义务，一些监护人不知如何去承担与解决。有研究结果显示，首发精神分裂症患者的监护人对该病的认识不够或存在严重的病耻感[3-4]，精神压力很大，存在抑郁、焦虑情绪，面对患者无力承担监护责任[5]。故对患者监护人开展疾病相关知识、监护人所要承担的法律责任等培训，以及通过团体认知行为干预减轻监护人的精神压力与病耻感，依靠团体的力量振作精神，顺利掌握精神分裂症的治疗技巧，提升监护人的监护能力意义重大。

团体认知行为干预[6]是团体过程与认知行为相结合的理论模型，分析认知行为的团体过程与认知策略，教育患者监护人认识到疾病认知的重要性及其由认知引发的情感与行为对患者的影响，以团体共同活动为中介，在团体活动中，成员经过互动，彼此诉说自己心中的感受和想法，从而增进成员之间的感情与思想交流以及成功解决患者监护人的心理障碍与监护能力的问题。

对象与方法

1.研究对象。对2015 年3 月至2016 年3 月在某三级专科医院住院治疗的80 名首发精神分裂症患者监护人进行为期28 周的治疗。患者及患者监护人纳入标准：(1)患者符合ICD10 诊断标准，诊断为精神分裂症首发或停止服药及其他治疗三个月以上者；(2)监护人符合《中国精神疾病分类与针对标准(第3 版)》的精神分裂症患者的一级亲属或配偶，每名患者只选1 名主要照顾者为监护人。排除标准：(1)重症难治性精神分裂症及有严重躯体疾病的患者；(2)首发3 个月内没有明确诊断的患者及其监护人；(3)有精神障碍的监护人。患者监护人平均年龄38±6.03岁；男35 名，女45 名；受教育程度均在初中以上；其中是患者父母48 人，配偶25 人，其他7 人；从事家务18 人，职工21 人，公务员15 人，个体户16 人，其他10 人。患者监护人采取自愿参与的原则，并经过医院伦理委员会的同意。

2.干预方法

2.1 成立团体认知行为干预组。组员由每个病区的责任护士2 名(共12 名)，心理咨询师4 名，主管医生6 名组成。其职责：(1)制定监护人监护能力测评表。(2)设定干预频次：团体认知行为干预12 次，前8 次为每周一次，后4 次分别于认知行为干预后第4 周、8 周、12 周与20 周实施。团体认知行为干预时，将干预对象随机分成4 组，由心理咨询师负责实施。认知行为训练，于团体认知行为干预4 次后即刻进行，并到病房实地操作，每两周1 次，持续20 周，患者已出院则利用返院开药的时间实施，每次认知行为训练为2 小时。

2.2 具体操作方法。团体认知行为干预具体操作如下：(1)情绪认知。心理咨询师用苏格拉底式提问，鼓励监护人讲述自己的生活、工作、病耻感、无助感、恐惧感带来的压力，包括：夸大危险(怕各种不良事件的出现)、消极思维(自责、自罪)、不合理认知(剥夺、挫败、失落)、希望渺茫(患者的将来、自己的将来)；处理能力的认知：应对无效(对疾病缺乏认识，不知如何处理与应对)。(2)ABC 情感分析。干预初期，对患者监护人原来核心信念进行ABC 情绪分析，让患者监护人主动找出自己的不良认知与错误信念，此过程心理咨询师不做对与错判定，只是分析、举例说明、角色扮演、现身说法、并列举精神分裂症患者治愈出院后能从事工作、生活情况。(3)核心信念矫正[7]。通过对患者监护人进行ABC 理论分析，使监护人对自己原来的核心信念产生动摇，尝试改变自己的核心信念，此过程需重复评价症状，更新设立的目标，同时利用团队共鸣、互助因素，共同实施认知重建，改变监护人对患者病情严重程度的认知；要认识到患者需要家人的支持与帮助；自己行为举止对患者的影响与结果；与患者一起生活、工作、运动能起到缓解患者疲劳、减轻压力、减少复发的重要作用；由于患者自知力较差、受精神症状的影响导致的不良行为与结果都是可以原谅与理解的；自己今后要承担的角色是监护责任，要做到确保安全，同时要呵护患者维持其社会功能，促使监护人建立协助患者治疗的信念，改变与患者沟通的方式，教会监护人如何让患者的异常行为合理化(如患者受幻觉等精神症状的影响会产生自言自语时，教会患者外出时带上耳机，让别人感觉患者是在通话等)。协助监护人缓解情绪并授之以实用性技术：运动疏导压力，重新调节环境与对患者期望值。

对监护人的认知行为训练包括：住院期间及出院后的健康宣教。①患者住院期间，其监护人经过培训后，按设计好的课程在病房里与责任护士一起对患者进行观察与护理，责任护士负责对监护人介绍患者症状并传授干预方法，如：如何对患者进行保护性约束；患者精神症状活跃时，如何让患者在安全空间里活动；护士教会监护人如何配合患者；如何识别患者症状；患者日常生活能力如何培养；如何观察患者服药情况，特别要教会监护人如何发现患者藏药的情况，如果发现患者一直服药，但症状没有改善，要交待监护人提高警惕，观察患者是否有藏药情况。如果在家里发生类似情况，要警惕患者病情复发，及时送患者到医院复查或住院。如果患者对药物不耐受、怕发胖等，护士要向监护人说明药物的不良反应。如观察患者的睡眠情况，要让监护人明白睡眠情况好坏是判定患者病情复发的重要依据。每周让监护人记录心得体会，记录观察掌握的内容与感受，由责任护士查阅并给予评价和指导。②患者出院后健康教育。发放精神分裂症注意事项小册子，告知监护人支持系统的获取方式，如患者出院病情复发，患者不配合监护人到医院治疗时，如何向当地民警或社区请求支援；如何申请低保与困难补助；如何利用社区资源对患者进行康复；充分调动患者的自主能力，让患者做力所能及的事，但要确保安全，最好能与信任的人一起做事，尽量保持患者的社会功能。强调监护人以身作则的重要性，带头养成良好习惯。

3.评价指标与测量方法

3.1 监护人监护能力测评表。该测评表是研究组成员参考相关文献[8]，结合研究目标自行设计，经过预测并修改完善后确定，内容包括：(1)监护人了解和掌握疾病的相关知识12 个条目，详见表1。(2)态度信念4 个条目，行为习惯5 个条目，详见表2。刚入组时，分别对每位监护人进行1 次全面测评，并做好相关记录。经过28 周团体认知行为干预后，再次进行测评并进行对比分析。

3.2 抑郁自评量表(Self-RatingDepressionScale，SDS)[9]。此量表含有20 个条目，每个条目采用Likert4 级评分。将各条目的得分相加，总分乘以1.25 取整数，即得标准分。53 ～62 分者为轻度抑郁，63 ～72 分者为中度抑郁，72 分以上者为重度抑郁。接受28 周治疗后，将治疗前后进行对比与分析。

3.3 焦虑自评量表(Self-RatingAnxietyScale.SAS)[9]。该量表含有20 个条目，采用Likert 4 级评分，有15 个正向评分和5个反向评分，将20 个条目的得分相加，总分乘以1.25 取整数，即得标准分。低于50 分者为正常，50 ～59 分者为轻度焦虑，60 ～69 分者为中度焦虑，70 分以上者为重度焦虑。接受28 周治疗后，将治疗前后进行对比与分析。

4.统计学处理。采用SPSS20.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差s)表示，计数资料采用频数、百分比(%)描述，行χ2检验及配对样本t 检验。以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

2.1 团体认知行为干预结果。经过28 周的时间，针对80 位患者监护人，开展了12 次由心理咨询师实施的团体认知干预，44 次在病房由责任护士指导的认知行为训练后，患者监护人对精神分裂症相关知识有了了解与掌握，能采取正确的沟通技巧督促患者服药与自理日常生活，在观察患者病情变化以及患者异常行为的合理化方法较干预前有很大改善。同时，患者监护人自己的抑郁、焦虑情绪有所缓解，与干预前比较，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1、表2。

表1 干预前后患者监护人相关知识了解和掌握情况

表2 干预前后患者监护人态度信念和行为改变情况

2.患者监护人在治疗前后SDS 与SAS 评分比较。80 例患者监护人经团体认知行为干预后，其SDS、SAS 分值均有明显改善，干预前后数据差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 干预前后患者监护人焦虑、抑郁自评量表得分

讨论

精神分裂症是一种病因不明的重症精神疾病，表现为思维、情感和意志行为异常，发病率在精神障碍中高居榜首，疾病反复发作，患者病情变化引发的肇事肇祸突发事件给患者本人、家庭以及社会带来巨大伤害。家庭是患者接触最密切、时间最长的群体，是患者支持系统最主要的来源之一，稳定、和睦、能为患者提供帮助的家庭是患者康复的重要保障[10]。

本研究对患者监护人实施团体认知行为干预，矫正了监护人对自己和他人的负面和扭曲的认知[11]。心理咨询师帮助监护人认识目前存在的问题，提供正确应对患者的能力，不断给予情感支持，减轻监护人的心理压力，从而更好地为患者提供支持、帮助与指导。同时，通过指导监护人营造温馨、有利于患者康复的家庭氛围，使患者有信心战胜病魔，从而减轻监护人的负性情绪[12]。本研究结果显示，对监护人进行团体认知干预后，监护人态度信念和行为改变情况、忧郁自评量表与焦虑自评量表评分均有改善，具有统计学意义(p＜0.05)。在良好信念的支持下，通过由护士督导的44 次认知行为训练(前4 次认知行为训练是在团体认知干预后实施，起到理论与实际训练相结合的作用)确保了监护人在实际观察与训练中熟练掌握对精神分裂症患者的监护能力。12 次团体认知行为干预的后4 次分别是在实地操作训练的第4周、8 周、12 周、28 周实施，起到了反馈、纠正、巩固的作用。从监护人监护能力以及精神分裂症相关知识了解和掌握的情况看，各项能力均有提高，差异有统计学意义(p＜0.01)。出院后，健康教育对监护人监护能力起到巩固与持续的作用，对监护人的健康教育已成为精神病康复的重要措施之一[13]。

社会支持系统被认为是精神分裂症患者的保护网，是患者治疗、康复和回归社会的重要保证。国内学者认为，社会支持直接影响精神病患者的心理健康，患者感受到的社会支持越多，获得的积极效应也越大[14]。目前，有关精神病患者社会支持系统的研究越来越受到重视，监护人作为社会支持系统的重要组成部分起到帮扶患者康复、回归社会的作用，监护人的情绪不但影响其自身的心理健康，同时也影响患者的情绪及治疗与康复[15]。

团体认知行为干预以团体互动和认知行为干预为手段，帮助患者监护人树立正确的疾病认知，消除监护者不良的思想情绪与负担，以规范的方式为监护人提供促进患者康复的宣教活动，有效地提升了患者监护人的监护能力。