从“ 三产 ”角度解析医师多点执业

文/解伟

从经济学角度切入剖析医师多点执业政策推进艰难。

医师多点执业政策纵有千般好处，奈何推进艰难。医生认为医院明里暗里重重设障，院长担心医生种自留地荒责任田，最终纠结为“两个人”的战争。直白一点是“院长”和“医生”的个体分歧，抽象一点则是“社会人”与“单位人”的制度冲突。

从经济学角度剖析医生与医院

如果从经济学角度切入，则会发现一些有趣的现象。首先，医生是一种需要投入生产成本、可以在市场中兑现经济价值的特殊“产品”。由于培养周期长、成本高、风险大，优秀医生堪称存量有限、增量缓慢的稀缺产品，因而受到医疗机构和病人竞相追捧。

其次，医生产品的“产能”存在极限。对患者来说，专家是稀缺资源，对专家自身来说精力又是稀缺资源。从理论上讲，专业能力一旦形成可以无限次数使用，但专家个人的精力却成为制约使用次数和频率的“瓶颈”。如果存在两个以上执业地点，医生必然会权衡自身精力在不同地点的投放比例，第一执业单位担心医生消极怠工等情况也并非杞人忧天。

再次，从“产权”角度讲，医生“产品”处于“原料”或“半成品”阶段时，是医院为其支付劳动报酬保障基本生活并且提供学习、实践、进修、科研等机会，医院品牌吸引的患者为医生积累经验提供了支持。所以，医生的价值也就不能完全归属于个人，“院长”有权代表医院提出人才产品使用权和产值收益权的主张，限制本院医生多点执业有一定的“存在合理性”。

社会人还是单位人？

明白了这三个前提再作分析就不难理解，自由执业纠结中的“社会人”和“单位人”，骨子里其实是“一个人”，即追求自身利益最大化的“经济人”，“社会人”或“单位人”不过是“经济人”为追求利益最大化在不同职场阶段、不同约束条件下的诉求形式。

既然我们认同医生是一种劳动力产品，那么根据劳动力生产的一般理论，医生“产品”的基本成本应包括维持自身生存必需的生活资料价值、维持家庭生活必需的生活资料价值、接受教育和训练的费用等。刚出学校的医学生、羽翼未丰的医界“菜鸟”，之所以向往“单位”庇护，是因为此时尚不能算作医生“成品”，不具备在市场竞争中获得基本生活保障的能力，有一个“单位”来稳定支付工资、保障基本生活、承担教育训练成本自然成为“首选”。

根据劳动价值生产的一般理论，医生的劳动价值并不直接归医生本人直接占有，而是以病人付费的形式收集到医院，再由医院根据劳动情况发放工资。医生缺乏劳动价值分配的话语权，而医院对医生的劳动具有一定的强制性，具体表现为物质、精神等激励手段和劳动纪律等约束手段。

在正常情况下，医生劳动创造的价值会高于医院购买医生劳动的工资支付，医生的劳动发生了价值增值。为扩大这个增值部分，在需求旺盛的前提下，医院倾向于延长医生劳动时间、增加医生劳动强度。这就可以合理解释为什么大医院的医生经常抱怨超负荷工作的压力和风险，医院却依然有动力扩大诊疗规模、增加医生工作负荷。技成名就、拥有稳定病员规模和专业号召力的医生，往往不甘忍受医院对劳动增值部分的占有，也有底气提出对自己更有利的劳资方案诉求，这种诉求的极致形式，就是摆脱单位束缚、成为支配自身劳动价值的“社会人”甚至“自由人”，比如现阶段的医生集团等组织形式。

有底气成为“社会人”的医生，前提是具备在医疗市场中将技术价值“变现”的强大能力，此时的“单位”不再是保障劳动力生产必不可少的加分因素，反而成为分食劳动价值的减分因素。这又可以解释为什么一些专家只有一个执业地点时常常抱怨“忙到透支”，谈及“多点执业”却话锋陡转，乐意“用富余精力创造更多价值”。“透支”与“富余”切换的关键在于剩余索取权——在原单位得不到足够的剩余索取权，所以精力“惜付”；到多点执业单位时拥有了更多索取权，自然精力“惜存”。

为什么在初入职场的新人眼中，成为“单位人”特别是投入“公家单位”就像捧了“金碗”一样幸运？为什么对公立医院的临时工来说，“单位人”是梦寐以求的理想归宿？为什么一些地方推进事业单位人事制度改革和公立医院改制过程中，最敏感、最不敢触碰、最易形成不稳定因素的正是“身份”问题，医生为保护“单位人”身份立场坚定、寸土不让？可见医生们对“单位人”的立场、态度并不一致，更谈不上反感或抗拒，而是因时、因地、因人或根据职业生涯的不同发展阶段动态变化的。

现在，可以试着作出总结陈词了：在成本既定的条件下，经济人追求以既定成本获取最大收益；如果收益水平既定，则追求以最小成本获得既定收益。职场初入阶段，“医生”产品尚未形成，“社会人”意味着竞争风险和不确定的收益，而“单位人”意味着稳定的待遇保障，成为“单位人”可以由单位分担成本，符合最小成本原则。职场成熟阶段，医生“产品”已然形成，到社会上“海阔凭鱼跃”意味着有收获更高“给付”的可能，而单位则意味着义务和约束，成为“社会人”可以减少单位取自医生技术价值收益的“抽成”，符合收益最大化原则。

当然，还有一个最佳选择是既享受“单位人”的体制保障，又享有对“单位”的超脱，拥有分配劳动价值、占有劳动收益的更大自主权，也就是向原单位“交公粮”，作为保持编制及“险、金”等社会保障的交换，尽可能保留精力种“自留地”，兑现更多劳动价值收益。这正是第一执业单位所担心的，而且很难讲不是一些医生对多点执业的真正兴趣点所在。

“动刀甚微，謋然已解。”拿起经济学的解剖刀，多点执业就成为不同经济人为追求各自利益最大化而产生的利益冲突，就不会站在其中一方的立场片面指责医院太保守或医生太激进，这才算是抓住了矛盾的主要方面。与之对应的解决方案，就必须体现出利益的博弈均衡原则，倒向任何一方的一禁了之或一放了之都不可能为各方所共同认可，自然也不可能实现多赢。

更重要的是，医师多点执业政策出发点是为了促进优质医疗资源合理流动，提高基层群众获得优质医疗服务的公平性、可及性，这是我们在制度和措施设计时始终不能忘却的初心。牢记这个初心，才有可能在医生利益、医院利益与患者利益之间，个体利益、局部利益与社会利益之间，经济利益、社会效益与公益效应之间寻找到“最大公约数”，在促进优质医疗资源有序流动、医生专业价值充分体现的同时，增进群众的健康福祉。