创伤急救呼叫
2019-11-05SimonMercerElizabethKingstonClintonJones翻译唐华民
文/Simon J Mercer Elizabeth V Kingston Clinton P L Jones 翻译/唐华民
一个创伤急救团队应该具备迅速集结、对重大创伤急救呼叫作出迅速反应、要有一名专职负责人（通常是急诊医学专家）、有多学科团队参与的特征。
创伤是英国40岁以下人群死亡的主要原因，也是导致长期损伤性衰弱的主要原因1。重大创伤通常是指严重受伤的患者或多发伤的患者，需要协调多学科进行治疗。在英国，严重创伤患者的存活率为20%。对英格兰主要创伤救护的调查发现，住院创伤患者的高病死率与救治不到位有关2。尤其是在创伤急救呼叫后，在急诊室处理后没有及时交接给创伤急救团队的患者病死率更高。创伤急救团队必须对严重受伤的患者迅速进行认真评估，同时开展紧急救治。
在这里，我们借鉴自身的经验，以及来自英国国家临床与优选研究所（NICE）的2017年头部外伤和严重创伤指南，目的是帮助临床医生熟悉和掌握救治严重创伤患者的基本要求，成为急救室里创伤急救团队的重要成员。具体操作程序和急救团队构成可能因国家的卫生服务资源和组织结构不同而有所不同，但我们期望的创伤急救团队的组织和响应原则应该基本相同。
谁参与创伤急救团队
在时间紧迫时，创伤急救团队可能由一些没有经常合作过的人迅速组合而成。在多学科团队的支持下，一位专职负责人要密切关注当时的情况和制定下一步的救治计划。表1概述了一个典型创伤急救团队的成员及责任。
如果有多名患者，团队负责人需要把团队迅速分成若干个组。一般情况下，医院内还有多个后备创伤小组随时可以调用提供帮助。
如何在患者到达之前，组织创伤急救团队
医院根据院前团队或救护车服务的警报设定启动创伤急救团队的专用标准。一旦接到呼叫消息，创伤急救团队就会迅速在急诊室或创伤中心集结。创伤急救团队负责人向团队简要介绍他们从院前团队收到的信息，罗列出可能发生的情况，并对团队成员进行角色分工。之后团队留在复苏室待命，直到创伤急救呼叫结束。
创伤急救团队必须承担在陌生环境中工作的压力，这可能导致一些错误或失误3。良好的专业技术和对各类人为因素的把控非常重要4-5。人为因素包括“通过了解团队合作、任务、设备、工作空间、文化和组织对人类行为和能力的影响，以及在临床环境中应用这些知识，来提高临床表现”。在重大创伤救治中，创伤现场的组织、设备设计和标准操作流程的撰写，以及创伤救治团队的定期培训等方面都要充分考虑人为因素的问题6。领导力、团队合作、服从性、沟通能力、决策能力和审时度势都很重要7。表2列出了沟通因素在创伤急救呼叫中对促进急救团队工作的重要性。审时度势对于团队领导者非常重要，它主要指对环境中各种要素的感知、理解，以及通过现况预判近期可能出现的状态9。
表1 英格兰一个大型创伤中心的典型NHS 创伤团队的最低标准（多学科顾问主导的治疗是金标准）
表2 创伤呼叫的专业沟通方面（其中的某些方面改编自创伤世界卫生组织检查清单8）
院前团队如何移交患者
院前团队是那些在创伤发生地对患者作出处理，提供初始治疗并转移到主要创伤中心的人员。该团队可能包括2名急救专业人员或1名受过院前急救医学培训的主治医生。他们启动院前警报呼叫，该呼叫通过救护车服务总部传送到附近的创伤中心。
到达医院后，如果患者有开放的气道、桡动脉脉搏，无可见的活动性出血，院前小组会进行“无菌（沉默）移交”。创伤小组在该移交期间保持沉默，通常由院前团队的成员使用AT MIST规则（见表2）传达有关患者的信息4。创伤急救团队所有成员在对患者初始状况有了共同了解的情况下开始进行下一步救治。
如果患者出现气道问题，出现持续可见的出血或心脏骤停，创伤小组组长会要求院前成员先等待创伤小组布置解决这些问题后再进行院前信息交接。
如果院前团队呼叫了“红色代码”10，需要在患者到达急诊室之前完成血液和血液制品的预订，并在急救中心备好待用。这种情况会发生在遭受创伤性心脏骤停、怀疑有活动性出血和收缩 压<90mmHg、有可见的活动性出血或对初始液体复苏反应较差的患者。在许多创伤中心，这种服务都是以“休克包”形式提供。休克包通常是一个袋装红细胞和新鲜冷冻血浆的盒子，内装有O型恒河猴阴性全适血型。在我们的中心，第一个休克包是4单位通用供体的袋装红细胞和4个单位新鲜冷冻血浆。一旦确定了患者的血型，输血实验室将切换到患 者“特定血型”。
如何评估患者的情况
患者情况初步评判主要通过初次临床检查，并遵循助记符
初次临床检查以“水平方式”进行，由几个人同时进行
此外，某些创伤照护清单，例如世界卫生组织（WHO）检查单，可根据当地情况变通使用，以确保对患者进行全面评估并提供挽救生命的干预措施8。
需要进行哪些检查
胸部和盆腔X线照相的初步检查可用便携式设备完成。进一步的床旁快速血液检测血红蛋白、静脉血气分析和凝血检查可帮助制定下一步的救治决策。许多大型创伤中心现在使用旋转血栓弹力测定法（RoTEM Pentapharm，慕尼黑，德国），进行凝血的黏弹性评估，以指导血液制品凝血因子如新鲜冷冻血浆、血小板和冷沉淀的复苏治疗。一旦获得这些结果，复苏就不再是盲目的，并且适合于针对性纠正成分缺陷13。有大量持续出血时，反复使用旋转血栓弹力测定法和动脉血气测定可以指导复苏。
根据损伤的机制和严重程度可能还需要进行其他筛查，例如计算机断层扫描（CT）。在复杂的创伤中通常需要全身CT检查14，或称为“全景扫描”，例如用于在道路交通事故中从车辆中甩出的患者，以确定受伤部位。NICE指南建议在1小时内对所有可疑的创伤性脑损伤进行CT检查15。
如何处理患者
处理开始于损伤控制复苏术，以最大限度地减少失血、优化组织灌注和氧合，以期获得最好的救治结果16-17。救治处理的三大要素是：保证允许性最低血压、止血复苏和损伤控制手术（后者包括介入影像学作为替代）。团队负责人决定救治措施的内容并将其传达给团队。这可能包括实施紧急干预措施以保证稳定患者生命体征、达到挽救其生命的目的。表3显示了创伤急救呼叫期间关键决策点的典型时间表。
表3 创伤团队时间表（改编自参考文献）18。这是基于指南15,19、专家意见和经验的结合8,12,18,20-21
治疗需要注意避免酸中毒、凝血障碍和低体温三联症17，20-21。来自1088名创伤患者的回顾性研究证据表明，近四分之一的患者患有凝血功能障碍，这与较高的病死率相关联22。要首选使用袋装的红细胞、新鲜冷冻血浆和血小板进行复苏，因为这些能提供凝血因子23。NICE指南建议不要在医院使用晶体液作为复苏液，因为会稀释患者血液循环中的凝血因子19。
与正常血压复苏相关联的再出血风险需要与低血压复苏相关联的代谢紊乱进行平衡24。在大出血停止之前，复苏的主要目的是维持桡动脉脉搏，即如果头部无损伤，收缩压需要维持在80～90mmHg。在可能有创伤性脑损伤的患者中，建议给予没有严格容量限制的复苏以维持脑灌注19。临床试验表明，用氨甲环酸控制创伤患者的出血可以降低病死率25-26。因此，对于活动性出血或疑似内出血的患者，建议在创伤后3小时内静脉给予氨甲环酸19-20。低体温常常造成不良后果。监测患者的体温并采取措施将热量损耗降至最低19。也可以考虑使用诸如BairHugger之类的装置进行主动加温。
下一步做什么
确保患者的家人随时了解正在发生的事情。当评估与初始救治完成后，创伤小组组长和高级护士（通常是抄写员）要与患者家属交谈以解释情况。这也是获得患者其他信息的机会，例如他们的病史。
我们仅仅专注于创伤患者的初始救治，最终治疗可能需要进一步移交给相关专业的专家完成。如果已经进行了CT检查，则可以优先考虑转移到手术室、介入影像科、重症监护室或创伤病房。
