827例血流感染患者的临床分布及病原谱分析

2019-11-04

中南医学科学杂志 2019年5期

(南华大学附属第二医院 1.超声医学科，2. 检验科，湖南衡阳 421001)

血流感染(Bloodstream infection，BSI)是由病原微生物侵袭入血液而发生的一种严重的全身感染性疾病。病原微生物在血液中可表现为一过性，间歇性和持续性存在，严重者可导致机体发生多器官功能衰竭而死亡。临床上将BSI分为菌血症、脓毒血症和导管源性血流感染等[1]。对BSI患者进行及时有效的抗菌治疗，是疾病预后转归的关键。为此，了解本院或本地区BSI常见病原菌分布与常用抗菌药物的耐药率，对临床经验性选用抗菌药物抢先治疗具有重要的临床参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南华大学附属第二医院2016年1月1日至2018年12月30日临床送检微生物实验室的血培养数据结果。3年间经微生物证实的BSI的临床病例资料和血培养阳性病原菌的实验室数据，去除同一时期、同一患者血培养的重复菌株，共收集到BSI病例827例，血培养非重复病原菌863株。

1.2 纳入标准

BSI的诊断标准参见1996年美国疾病控制与预防中心制定的《医院感染定义》，BSI需要符合下列标准之一：(1)至少从一份血培养标本中分离出典型的病原菌。(2)出现体温>38 ℃或<36 ℃或低血压症状，且同时满足下列条件之一；①血培养为凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌属、棒状杆菌属和芽孢杆菌属等常见皮肤菌群，需有不同时间2次或2次以上的同一菌的血培养阳性；②若血培养为上述皮肤菌群，且只有一次阳性，还需要静脉导管培养为同一病原菌。(3)≤1周岁的婴儿，除满足2中标准外，临床症状还包括呼吸骤停和心动过缓。BSI患者包括社区获得性和医院获得性BSI。

1.3 年龄分段标准

儿童阶段为0到14岁，其中0至1岁为婴儿期，1至3岁为幼儿期。14至18岁为青少年期，18岁以上为成人[2]。

1.4 统计学分析

采用WHONET5.6进行科室、年龄、病原菌分布和耐药数据分析，采用SPSS 25进行数据统计学处理，使用卡方检验进行差异性分析，按检验水准α=0.05进行比较，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 BSI的病原菌和科室分布

827例BSI患者，血培养共分离非重复菌株863株，革兰阴性菌600株，占69.5%，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。革兰阳性菌218株，占25.3%，主要检出菌为金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌。三年间共检出BSI深部真菌45株，占5.2%，见表1。BSI按科室排名前五的依次是消化内科、ICU病房、泌尿外科、儿科和肾病风湿科，见表2。根据病例资料统计，其中临床诊断为肝、胆源性脓毒血症161例，占19.5%；诊断为导管源性脓毒血症98例，占11.9%；诊断为尿源性脓毒血症86例，占10.4%。

表1 863株BSI病原菌的分布及构成比

2.2 不同年龄阶段BSI患者病原菌的构成情况

对863株病原菌的年龄分层统计分析显示：在827例BSI患者中，男性患者为373人，占45.1%，女性患者454人，占54.9%。从年龄阶段分层上看，儿童阶段以0～1岁的婴幼儿BSI发生率最高；而在成年人阶段，随着年龄的增大，BSI患者病原菌检出的构成比呈显著增长，并且以革兰阴性菌为主，其中60以上患者检出病原菌444株，占51.4%，革兰阴性菌332株，占74.8%。45株真菌BSI中，成人检出44株，占97.8%，见表3。

表2 863株病原菌BSI的临床科室分布及构成比

2.3 BSI主要病原菌的抗生素耐药性和敏感性分析

抗生素耐药与敏感性分析结果显示：BSI的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对两种碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美洛培南和β-内酰胺/酶抑制合剂哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦以及阿米卡星的耐药率都非常低。大肠埃希菌对左氧氟沙星(35.5%)，庆大霉素(36.6%)、环丙沙星(38.0%)、头孢吡肟(40.1%)、头孢曲松(53.6%)、头孢呋辛(54.7%)、复方新诺明(58.4%)和氨苄西林(86.0%)的耐药率较为严重，并且显著高于肺炎克雷伯菌的耐药率(P<0.05)，见表4。此外，90株BSI的金黄色葡萄球菌中未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药和中介的菌株，MRSA的检出率为12.5%，见表5。

表3 BSI患者中863株病原菌在不同年龄阶段的构成比

注：G+表示革兰阳性菌，G-表示革兰阴性菌

3 讨论

BSI是一种严重威胁人类健康的感染性疾病，尤其是耐药菌的BSI具有非常高的死亡率[3]。了解BSI患者的临床分布及病原谱和细菌耐药性规律，对于严重BSI患者有效的抢先治疗具有重大的指导意义。本文总结了827例BSI患者病原菌构成和主要检出病原菌对抗生素的耐药率。

本研究显示，BSI的病原菌分布中革兰阴性菌占69.5%，主要以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，革兰阳性菌为25.3%，以金黄色葡萄球菌为主，与同行报道的情况基本相似[4-5]。各科室之间发生BSI的差异较大，本文总结的BSI病例中主要以消化内科、ICU、泌尿外科和儿科为主，这与同行报道的情况不尽相同。叶丽艳等[6]报道的BSI科室分布以肝胆外科为主，而张盼等[7]报道的则以血液内科和感染性疾病科为主。这提示不同地区或医院BSI的科室分布存在较大差异，临床更应该根据本地区或本院BSI病原菌的流行情况合理选用抗生素。此外，不同部位或器官感染并发BSI的发生率也存在较大差异。本文中收集的病例资料显示，肝胆源性BSI病例占19.5%，导管源性BSI病例占11.9%，尿源性BSI病例占10.4%。根据文献报道显示[8]，肝胆源性BSI患者主要以胆结石并化脓性胆管炎和肝脓肿为主，尤其是具有高危因素的人群经内镜逆行胰胆管造影术后，具有更高的BSI发生率。而尿源性BSI发生率的增加则可能与输尿管软镜碎石术的广泛应用有关，其独立危险因素为女性，尿培养阳性，手术时间长以及合并有糖尿病等[9-10]。进一步分析BSI在年龄结构上的分布显示，儿童中以0～1岁婴幼儿和成人中60岁以上老年患者为BSI的高发群体，并且随着年龄的增大，发生BSI的病原菌则更加倾向于革兰阴性菌，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见。这可能与婴幼儿的基础免疫和器官功能结构尚未健全，老年人群患有多种基础疾病和免疫功能减低有关。Daga等[11]认为，33.3%的感染死亡与大肠埃希菌菌血症有关，且年龄在60～75岁之间的人群，腹腔来源菌血症为感染严重程度的危险因素。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌作为BSI最常见的病原菌，耐药性分析提示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率非常高，其代表药物头孢曲松的耐药率分别达到了53.6%和38.3%。超广谱β-内酰胺酶(Extended-spectrum β-lactamase，ESBL)是水解三代头孢菌素最常见的酶，其常见的水解底物为头孢噻肟和头孢曲松等，因此临床应高度注意这类细菌产ESBL所导致的多重耐药，且不宜用于具有产ESBL高危因素的经验性治疗，重症患者的抢先治疗往往需用到碳青霉烯类抗生素[12]。90株金黄色葡萄球菌中，未发现万古霉素耐药或者中敏株，目前同行报道的耐万古霉素的金黄色葡萄球菌仍然非常少见[13-14]，但其MRSA的检出率为12.5%，对MRSA的治疗临床应引起足够的重视，需结合药敏报告合理选用抗生素进行治疗。