内镜治疗结肠息肉的疗效及术后迟发性出血的相关因素分析

(青海省中医院1.胃肠镜室，2.脾胃病科，3.肛肠科，青海 西宁 810000)

结肠息肉是消化系统较为常见的良性疾病之一，临床上常表现为血便、大便性状及习惯的异常改变等，对患者生活质量存在程度不一的影响[1]。其中肿瘤性息肉若表现为不典型性增生者，需尽早予以手术切除，以改善患者的预后，临床治疗多采用内镜下微创手术的方式，其中以内镜下高频电切术及氩离子凝固术最为常见，但有文献报道其术后常发生出血等并发症，特别是迟发性出血(delayed postpolypectomy bleeding，DPPB)，其发生率约为0.94%，且与早期出血不同的是迟发性出血较难及时发现，极易出现失血性休克等严重并发症[2-3]。本文深入探讨内镜下高频电切术及氩离子凝固术两种微创术式对结肠息肉患者血清炎性指标的影响及术后出现迟发性出血的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年5月本院收治的483例结肠息肉患者(均行结肠镜检查确证)，根据治疗方式的不同，分为研究组及对照组两组，其中研究组(采用内镜下氩离子凝固术治疗)250例，其中男185例、女65例；年龄范围30～66岁，平均年龄为(45.5+5.2)岁；病灶个数：单发63例、多发187例；息肉部为：右半结肠100例、左半结肠150例；息肉大小：<1 cm191例、≥1 cm59例；病理类型：腺瘤性息肉92例、其他158例；息肉形态：平坦或无蒂97例、有蒂或亚蒂153例；病程为1～24个月，平均病程为(6.9±1.2)个月；对照组(采用内镜下高频电切术治疗)233例，其中男170例、女63例；年龄范围32～65岁，平均年龄为(45.0+4.9)岁；病灶个数：单发58例、多发175例；息肉部为：右半结肠95例、左半结肠138例；息肉大小：<1cm 181例、≥1cm 52例；病理类型：腺瘤性息肉80例、其他153例；息肉形态：平坦或无蒂88例、有蒂或亚蒂145例；病程为1～26个月，平均病程为(7.3±1.5)个月。以上两组患者的临床资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

(1)所有患者术前均经结肠镜检查及相关标准[4]诊断为结肠息肉；(2)所有患者均排除心、肝及肾等重要脏器功能障碍者或恶性息肉者；(3)所有患者均无手术禁忌症；(4)所有患者及家属签署手术知情同意书。

1.3 治疗方法

对照组患者术前禁食6 h并给予常规肠道清洁(口服聚乙二醇电解质散剂)，将高频电功率设置为40～50 W，然后将电子肠镜插入至病灶处并旋转镜身使结肠息肉处在5～6点方向，而后用热活检钳完整夹持结肠息肉并上提及回拉(每次通电2～3 s)，切下息肉后观察有无出血或穿孔情况。

研究组术前准备同对照组，将结肠镜插至息肉部位，充分换气后插入氩离子导管，并在距息肉3～5 mm处对息肉进行凝固治疗(设置功率为40 W、氩气流为2 L/min，1～3 s/次)，直至息肉变黄黑色为完成凝固，而后观察有无出血或穿孔情况。

1.4 评估指标

根据相关标准[5]比较两组患者治疗后的疗效差异情况(治愈：经内镜手术后患者的镜检结果表明息肉全部消失且患者呕吐、腹胀及腹痛等临床症状全部消失；显效：经内镜手术后患者的镜检结果表明息肉体积缩小范围大于70%且患者呕吐、腹胀及腹痛等临床症状明显缓解；有效：经内镜手术后患者的镜检结果表明息肉体积缩小范围为30%～69%且患者呕吐、腹胀及腹痛等临床症状出现一定程度的缓解；无效：经内镜手术后患者的镜检结果表明息肉体积未出现任何程度的缩小且患者呕吐、腹胀及腹痛等临床症状无缓解甚至加重。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数*100%))；比较两组患者治疗前后相关血清炎性指标(超敏C反应蛋白(hs-CRP)、人肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白介素-6(IL-6))水平的差异情况；比较两组患者术后并发症的发生差异情况；对所有患者的相关临床资料进行搜集，并对所有患者术后出现迟发性出血的相关因素进行单因素分析；对所有患者术后出现迟发性出血的相关因素进行Logistic回归分析。

1.5 实验方法

治疗前后对两组患者分别抽取空腹静脉血2 mL，并常规处理后保存待检。采用酶联免疫吸附试剂盒测定两组患者血清中相关炎性指标水平。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料以(均数±标准差)表示，并进行t检验，计数资料以(率)表示，采用卡方检验。并就所有患者术后出现迟发性出血的相关因素采用单因素及多因素Cox风险回归模型进行分析。当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后的疗效差异情况比较

治疗后研究组患者的临床总有效率(91.6%)高于对照组患者(82.8%)(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后炎性相关血清指标差异情况比较

治疗前两组患者的炎性相关血清指标比较无差异(P>0.05)，而治疗后对照组患者的炎性相关血清指标升高程度均较研究组明显(χ2=8.574,P<0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗后的疗效差异情况比较 (例，%)

表2 两组患者治疗前后炎性相关血清指标差异情况比较

与同组治疗前比较，aP<0.05；与研究组比较，bP<0.05

2.3 两组患者术后并发症的发生差异情况比较

治疗后，研究组患者的总并发症发生率(6.0%)显著低于对照组患者(16.7%)(χ2=4.160,P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症的发生差异情况比较 (例，%)

2.4 术后出现迟发性出血的相关影响因素单因素分析

患者术后出现迟发性出血与高血压病史、息肉部位、息肉大小及病理类型(均P<0.05)等因素有关，与年龄、性别，息肉数且及形态关系不大。见表4。

2.5 术后出现迟发性出血的相关影响因素Logistic回归分析

经Logistic回归分析，发现高血压病史、息肉直径≥1 cm及右半结肠息肉是患者术后出现迟发性出血的独立危险因素(均P<0.05)，见表5。

3 讨 论

结肠息肉是结肠局部粘膜因上皮细胞异常过度增长而引发的局限性隆起且向肠腔内突出，其临床症状往往无特殊性，主要表现为腹痛、腹胀、便血等[6]。据相关文献报道，结肠息肉的发病率较高，且部分息肉若不及时处理，则可能出现癌变，随着现代医疗技术的不断精进，内镜下治疗结肠息肉因创伤小、效果显著等优势已成为消化道息肉的主要治疗方法，且特别适合于高龄及合并较多基础疾病者，但术后仍可出现消化道穿孔及出血的可能，更有甚者可进展为失血性休克甚至危及生命[7-9]。本研究通过对内镜下高频电切术及氩离子凝固术两种目前临床常用的微创术式治疗结肠息肉的疗效进行分析，并评估其术后出现迟发性出血并发症的危险因素。

表4 迟发性出血的相关影响因素单因素分析

表5 术后出现迟发性出血的相关影响因素Logistic回归分析

本研究结果显示，治疗后研究组患者的临床总有效率(91.6%)高于对照组患者(82.8%)，同时发现治疗后研究组患者的总并发症发生率(6.0%)显著低于对照组患者(16.7%)(P<0.05)，以上结果表明内镜下氩离子凝固术治疗结肠息肉的疗效显著优于高频电切术且更为安全，分析原因可能为：内镜下高频电切术的原理是通过高频电流所产生的热效应来使组织发生凝固及坏死，进而起到切除息肉的作用，但其仅能用于治疗小于活检钳开口直径的息肉且易因操作不当，如过度电凝，而引发息肉切除面肠壁受损，严重者可致肠穿孔，最终影响临床疗效[10]；内镜下氩离子凝固术在操作过程中导管无需与组织进行接触，加之无碳化，故烟雾生成较少，此有利于术野清晰，进而提高手术成功率，同时该术式仅对局部组织进行凝固脱水，此有利于氩离子流避开高阻抗组织而流向未凝固部位且凝固深度仅为在3～4 mm，因此该术式不仅可彻底清除病灶同时切除还能避免损伤周围组织，有效的降低如穿孔及出血等术后并发症的发生率[11]。另外，治疗后研究组患者的炎性相关血清指标较对照组明显降低(P<0.05)，从血清学角度进一步证实内镜下氩离子凝固术的微创性，有利于缓解手术造成的炎性反应[12]。本研究发现术后出现迟发性出血的相关影响因素包括高血压病史、息肉部位、息肉大小及病理类型经Logistic回归分析，发现高血压病史、息肉直径≥1 cm及右半结肠息肉是患者术后出现迟发性出血的独立危险因素(均P<0.05)。分析原因可能是：有高血压病史者，其术前术后的血压可能控制不稳定，故较易出现手术部位的迟发血管破裂而造成出血[13]；息肉直径越大，其血供可能越丰富，故术中或术后若操作不良极易引发出血[14]；右半结肠息肉往往相对较少但直径较大，同时右半结肠的黏膜往往较薄及血管表浅，且管腔较大对局部压迫作用较左半结肠小，此可能与术后迟发性出血相关[15]。因此临床医生应正确的识别DPPB的高危患者并及时采取相应预防措施。

综上所述，内镜下氩离子凝固术治疗结肠息肉的疗效显著优于高频电切术且更为安全，同时发现高血压病史、息肉直径≥1 cm及右半结肠息肉是患者术后出现迟发性出血的独立危险因素，因此在今后的临床工作中，应对此类患者及早进行干预。