1例唑吡坦依赖的慢性失眠障碍患者替代治疗报告并文献复习

合浩 吕鑫 李晓霞 冒才英 周莉 黄芹 薛莹 方静 莫敏

(云南省精神病医院，昆明，650000)

1 临床病例资料

患者，男，59岁，因“入睡困难十余年”于2019年8月12日来我科门诊就诊。患者诉十多年前因家庭琐事出现夜眠差，表现为入睡困难，严重时整夜无法入睡。逐渐发展成一到晚上就担心睡不着，烦躁不安，第2天感到疲乏、困倦、容易累，没有力气，慢慢养成白天睡午觉的习惯,感觉很痛苦。刚开始每周有3～4 d睡不好，后发展为每天如此。尽管睡眠环境很好，仍无法入睡。遂服用中药以改善睡眠，初起有效，入睡困难有改善，后改为间断服用。2年前开始间断服用右佐匹克隆片3～7.5 mg/d，睡眠改善均不明显。于2019年5月6日至我院老年精神病科就诊，诊断：慢性失眠障碍。予酒石酸唑吡坦5～10 mg/每晚，服药初期睡眠有所改善，持续服药2个月后药效减退，入睡困难改善不明显，自行加量唑吡坦至15 mg/每晚，后睡眠有改善。1周后又感到入睡困难，于2019年8月初开始每隔1周左右出现因药效减退而频繁增加药量，直至就诊前服用唑吡坦40 mg/每晚，才能入睡，但对睡眠质量仍然不满意。来诊时表示当晚睡不好则还将继续增加唑吡坦的用量。服用唑吡坦期间曾试图停药，但停药就入睡困难，并伴有心慌、烦躁及头晕。患者一想到自己每晚服用这么多“安眠药”便感觉害怕、紧张并担心，“都不敢想以后怎么办”。

既往病史：患有前列腺炎性反应9年，目前未治疗。个人史、家族史无特殊。入院体格检查未见明显阳性体征。精神检查：意识清晰，定向准确，接触交谈可，未引出幻觉、错觉，未见明显思维形式及内容障碍。睡眠不满意的主诉突出，情绪显得焦虑，担心自己长期睡眠不好是否会导致什么问题，担心长期服用唑吡坦会不会上瘾，产生依赖了怎么办？日间困倦，没有精力，不想做事。对疾病的认识不全。

患者病程十余年，存在入睡困难，过分关注睡眠问题，睡眠不满意引起明显的苦恼，日间困倦疲乏，社会功能受影响。服用唑吡坦后耐受性逐渐增加，停药出现戒断症状。既往无相关疾病史，查体未见明显阳性体征，诊断：慢性失眠障碍伴唑吡坦依赖，予盐酸曲唑酮50(前3 d)～100 mg(3 d后)/晚、富马酸喹硫平25～100 mg/晚(25 mg起，患者视情况可自行加量至100 mg)及进行替代唑吡坦治疗，并辅以睡眠卫生教育，改善患者失眠的情况。考虑患者自行加量至酒石酸唑吡坦至40 mg/晚，停药可能会出现药物戒断反应，嘱其将酒石酸唑吡坦减量至20 mg/晚，1周后复诊逐步调整药量。患者于2019年8月19日至我科门诊复诊，诉回家后按医嘱服用曲唑酮100 mg/晚及喹硫平100 mg/晚，院外已于4 d内逐步停用唑吡坦(患者自诉每天较前一天减一半唑吡坦的剂量)，未再出现入睡困难，睡眠满意。停用唑吡坦当天出现全身肌肉疼痛、轻度头晕，但第2天就没有上述症状。2019年8月26日再次复诊，病情平稳，睡眠未再波动。下一步待患者睡眠情况稳定后，逐渐减曲唑酮及喹硫平的剂量直至停用，必要时辅以失眠的认知行为治疗。

2 讨论

唑吡坦是一种咪唑吡啶衍生物类镇静催眠药，可选择性阻断中枢系统γ-氨基丁酸(GABAA)受体的亚型ω1受体，增加GABA的传递，抑制神经元激动，发挥其药理作用。临床工作者多有唑吡坦不易产生依赖的观念，因其起效快，不良反应较少，临床上使用逐渐增多，然而关于对唑吡坦的药物依赖报道相继出现。任兰振等[4]报道了两例唑吡坦依赖，两例患者均使用唑吡坦来改善睡眠，随后出现药物依赖，其中一例患者唑吡坦平均用量为40 mg/晚，最高用量达100 mg/晚，另一例患者唑吡坦用量为40 mg/晚，两例患者停药后均有戒断症状。2016年董再文等[5]报道了双相情感障碍患者唑吡坦药物依赖1例。Haji等[6]报告了1例患有心境障碍及睡眠障碍的伊朗女性使用唑吡坦并产生依赖。Bajaj等[7]报道1例使用极高剂量唑吡坦的患者，该患者在戒酒过程中，服用唑吡坦改善睡眠出现戒断症状。美国食品与药品监督管理局(US Food and Drug Administration，US FDA)批准唑吡坦用于睡眠启动困难和睡眠维持困难患者的短期治疗，使用剂量不应超过10 mg/d，用药7～10 d后睡眠改善不明显的应评估患者的精神症状或生理状况[8]。既往报道及本案例中，患者均表现出对唑吡坦耐受性增高，考虑可能是这一类患者CYP代谢类型为快速代谢型有关，导致药物在体内被快速代谢，患者症状得不到改善而快速增加使用剂量。

3 结论