窄QRS波希氏束室性心动过速一例

贾宏

患者男，9岁，因“心跳加快1月余”入院。1个多月前患者无诱因出现心跳加快，无胸闷、胸痛，无头晕黑朦，无晕厥，无腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等症状。于当地医院住院行动态心电图检查可见室性融合波，窦性夺获。总心搏数186 229次，平均心室率131次/min；最快心室率172次/min(发生于14:44:01)；最慢心室率82次/min(发生于02:25:43)。当地医院诊断为室性心动过速，给予口服普罗帕酮片125 mg，3次/d，治疗后症状有所缓解。白天心率波动在90～110次/min，夜间心率波动在60～80次/min，出院后规律用药。出院后患者受凉感冒后在休息状态下，感中腹部疼痛不适，呕吐少量食物残渣后，出现晕厥。患者自述晕厥前心跳加快，意识丧失，醒后发现小便失禁，余具体情况不详。次日患者仍觉中腹部不适，不伴呕吐、泄泻等不适，当地门诊就诊后返回家中；进食数分钟后，再次于床旁出现呕吐，平卧床上后，突然出现烦躁不安，以手击床动作；遂出现晕厥，意识丧失，全身冰冷，伴大汗淋漓，不伴肢体抽搐和口吐白色泡沫，持续发作时间约1～2 min，出现二便失禁，醒后未见其他异常。此次晕厥前患者自述未感到心跳加快、心慌等不适，遂入院进一步诊治。查体：脉搏91次/min，血压109/81 mmHg，神清，心脏向左下扩大，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。患者家族中无扩张型心肌病以及室速室颤等心动过速患者。入院检查：尿钠素: 1946 pg/mL，血常规、生化、凝血常规、二便常规、脂肪酶、淀粉酶、心肌标志物未见明显异常。心脏超声：左室内径44 mm、右室内径13 mm、左房内径28 mm、右房内径47 mm、左室射血分数32%、左室短轴缩短率15%，左右心房及左室扩大，左室收缩功能测值降低。胸片：心影增大，余未见异常。MRI心脏功能增强扫描：心脏增大，左心室壁略变薄，心肌收缩幅度降低，考虑非缺血性心肌病可能。入院心电图(图1)：高位室性心动过速。

从患者“心跳加快”心电图(图1)中，可见P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向，aVR导联负向，V1导联呈正负双向，频率接近100 次/min；QRS波约90 ms，频率约172 次/min，QRS呈电交替：考虑为窄QRS心动过速。进一步的分析可见，P波在长Ⅱ导联上，似乎呈一带二现象，主要表现为一次窦性P波紧跟两个QRS波，P波与QRS波呈固定关系，发作特点呈阵发性，易受多种因素的影响，有突发突止的特点[1]。但此图中P波与QRS波无固定关系，即房室分离，需要考虑高位室性心动过速或交界性心动过速伴房室分离。交界性心动过速可逆传心房，表现为逆行P波，干扰正常窦性P波的发放，即P-P间期不等，甚至不能见到正常窦性P波[2]。图1中未见逆行P波，窦性P波规律发放，故从心电图初步判断为高位室性心动过速。

图1 患者入院心电图

患者年龄小，使用药物控制有很大限制；但患者室速起源部位较高，若行射频消融，可能造成永久性三度房室阻滞，需安置永久性心脏起搏器。故先后予艾司洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米控制心室率，治疗效果不理想。因患者院外发生晕厥两次，心功能左室射血分数较差，家属同意行射频消融治疗并愿意承担安置起搏器的风险。心内电生理检查提示：希氏束旁(右束支处)室性心动过速(图2)。射频消融后体表心电图见图3，可明确看到P波下传与QRS波呈1 ∶1关系，QRS波呈完全性右束支阻滞形态。心电图诊断：窦性心律，完全性右束支阻滞。

图2 心内电生理图

图3 术后心电图

讨论临床上宽QRS波室性心动过速多见，大部分患者可经药物复律或电复律[3-5]。宽QRS波的心动过速有很多鉴别方法，如Brugada四步法、Vereckei四步法、aVR四步法以及室速积分法。这些鉴别方法中都有一个重要的诊断指标，即房室分离。房室分离阳性诊断室速的敏感性虽然仅 30%～40%，但特异性接近100%[6-8]。而窄QRS波室性心动过速临床极其少见，大部分为室上性心动过速，希氏束心动过速目前临床尚无相应的鉴别诊断方法及诊断标准，临床诊断较困难，电生理检查是诊断的金标准。根据房室分离诊断室速的特异性接近100%，图1经心内电生理检查诊断希氏束室性心动过速准确无误。在儿童及青少年中，还需鉴别儿茶酚胺敏感性室速。此型室速好发于青少年，延迟诊断及误诊现象普遍，多表现为反复情绪激动或运动后晕厥，体表心电图表现为双向性、多形性室性心动过速[9]。本例患者动态心电图可见室性融合波以及窦性夺获，更支持室性心动过速诊断。单纯依靠QRS波时限或宽度来诊断或鉴别心动过速的起源及发生机制，并不恰当且过于简单[10]。窄QRS波室速中常见的为希氏束性心动过速和分支型室性心动过速(左前分支或左后分支)。图1中无分支阻滞，故考虑为室性心动过速(希氏束室速可能)。电生理检查进一步证实为希氏束室速。

室速的发生机制目前多认为与折返、触发活动、自律性异常升高有关。其中，折返又是室速最主要的机制，分为大折返和局灶性室速。局灶性室速是指室速在一个特定区域最早激动，然后冲动以该区域为中心向四周辐射，见于心脏结构正常的患者。希氏束旁室速多见于青少年男性，心电图可呈不同形态，与希浦系统差异传导及希氏束内关键肌束不同有关。该类室速可表为室上型、窄QRS形态，特征性右束支阻滞伴电轴右偏或左偏等。室性心动过速起源部位越靠近希氏束或起源于希氏束，QRS波形态越接近于室上性，常见表现为持续性单形性室速、单形性室速反复发作。结合本例患者的心电图及电生理检查结果，患者室速发生机制可能为希氏束靠近右束支侧的局灶性室速。希氏束室性心动过速体表心电图表现为窄QRS波心动过速，QRS波前后无相关逆行P波，不能逆传至心房干扰正常窦性P波的发放，窦性P波正常规律发放，与窄QRS波呈房室分离现象。心内电生理检查在靠近希氏束电极上可见希氏束电活动，心室心尖部电极可记录到相关电活动。高位右房电极在希氏束电活动前后不能记录到相应的电活动，机械刺激可终止心动过速的发生，低功率消融或冷冻消融有助于保护希氏束，房室传导阻滞是消融的主要并发症，且消融左侧较右侧更易发生。

综上，临床工作中起源于希氏束的窄QRS波室性心动过速罕见且不易诊断，可结合动态心电图观察有无房室分离、窦性夺获、室性融合波并通过电生理检查确诊。