对乙型肝炎肝硬化失代偿期合并血色病患者的药学监护

许 岭，卢 弢*，王华利

南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）1 药学部；2 肝病内分泌科，南京 210003

肝炎进入肝硬化失代偿期，肝脏纤维化持续进展，且因门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等多种病理因素引起腹腔内积液及多种并发症。血色病是人体6 号染色体突变引起的铁代谢异常，使体内铁质过多沉积，导致细胞病变，累及肝脏、内分泌腺及心脏，加重了肝硬化病程[1，2]。本文通过对一例乙型肝炎肝硬化失代偿期合并血色病患者的药学监护，积累了对危重肝病治疗用药方面的基本经验。

1 病例资料

某50 岁男性患者，因肝硬化、反复乏力、纳差并体重下降入院。既往行“脾切除术”。该患乙肝肝硬化在2012年发生病毒学突破，给予恩替卡韦联合阿德福韦酯抗病毒治疗至今，乙型肝炎病毒定量均为阴性，但肝功能始终未能完全正常。2018年7月1日出现体重进行性下降，皮肤色素沉着，检查提示：铁蛋白2 578.00 μg·L-1；不饱和铁结合力3.0 μmol·L-1；总铁结合力（TiBC）33.5 μmol·L-1；血清铁饱和度91.045%；磁共振成像提示：铁沉积；肝穿刺活检提示：弥漫性肝细胞及胆管细胞内含铁血红素样颗粒沉积。遗传性血色病相关基因检测：未检测到HFE/HJV/HAMP/TFR2[3]/SLC40A1 基因的突变。明确患者肝炎肝硬化合并血色病。

其后患者先后两次入院，临床药师对这两次入院的用药过程开展了药学监护。

2 主要治疗经过与药学监护

2.1 治疗经过

2018年10月11日第一次入院诊断：①肝炎肝硬化；②血色病；③食管胃静脉曲张；④低蛋白血症。患者确诊为肝硬化和血色病，临床医生结合患者现病史及《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《美国肝病学会血色病诊治指南要点》等，给予前列地尔改善微循环，阿德福韦酯与恩替卡韦抗乙肝病毒，丁二磺酸腺苷蛋氨酸改善瘀胆等对症综合治疗，并予利尿、维持电解质、降低门脉压力等。行放血治疗将体内贮积过多的铁排出，减轻组织损害，放血后检查血常规，血红蛋白低于正常水平，不宜再行放血治疗，后改为口服地拉罗司分散片，本次药物治疗过程见表1。治疗后，患者乏力等症状改善，铁蛋白下降，于10月22日出院。

表1 患者第1 次住院（20181011-20181022）的药物治疗过程

患者出院不久，于10月30日又因“反复乏力、纳差，腹胀一周”第二次入院，诊断：①肝炎肝硬化；②血色病；③急性肾功能不全；④食管胃静脉曲张；⑤腹腔积液。

本次诊断多同上次，增加了肾功能不全及腹腔积液。其治疗一如常规，继续予以护肝退黄、抗病毒、祛铁、改善微循环。因患者口服祛铁剂出现了急性肾功能不全，予以停用祛铁剂，并予以利尿剂治疗。第二次药物治疗过程见表2。

表2 患者第2 次住院（20181030-20181116）的药物治疗过程

2.2 药学监护

2.2.1 对肝炎肝硬化的治疗 对乙型肝炎发展成肝硬化的患者，坚持进行长期规范的抗乙肝病毒治疗，可在一定程度上防止肝纤维化的发展[4]。患者使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸进行保肝治疗，有助于防止肝内胆汁淤积；依据《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，药师建议患者将抗乙肝病毒药恩替卡韦和阿德福韦酯更换成恩替卡韦和替诺富韦酯。患者出于经济因素考虑，维持使用阿德福韦酯。

2.2.2 腹水的用药监护 腹水是肝硬化最常见的并发症，根据《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[5]，常用利尿剂螺内酯、呋塞米、托拉塞米等治疗腹水。该患者服用了螺内酯和托拉塞米，以纠正电解质紊乱；在使用利尿剂期间需控制体重减轻的速度，为防止出现利尿剂诱发的低钠血症或肾功能衰竭[6]，给予托伐普坦以减少集合管对水的重吸收，从而改善肝硬化腹水及周围组织水肿，且该药几乎不影响心脏、肾脏功能[7]。长期使用利尿剂的患者，一般给予氯化钾预防出现低血钾，密切监测患者肾功能和电解质平衡。

肝硬化腹水，特别是顽固型腹水或大量放出腹水会发生循环功能障碍（post-paracentesis circulatory dysfunction，PICD），导致内脏血管扩张[8]。为此，患者使用特利加压素联合人血白蛋白，降低门脉压力，防止血管扩张[9]。

2.2.3 血色病的治疗 该患者多次检测总铁结合力及铁蛋白，均提示极高值，肝活检血色病诊断明确，体内铁贮存过多会导致机体免疫力下降，易并发细菌感染，导致败血症。在血色病的治疗中，静脉放血治疗是最有效和主要的治疗选择，对已形成的肝硬化虽不能逆转，但可降低门脉压力。治疗期间无需低镁饮食，但应避免补充维生素C 和铁剂，禁止饮酒[10]。遵医嘱行放血治疗，排出体内多余的铁质，改善症状。每放血一次200 mL 后检测血常规，当血红蛋白降至95 g·L-1时，不宜再行放血。

根据《美国肝病学会血色病诊治指南要点》，可适宜口服铁螯合剂地拉罗司，但长期服用该药可能会产生肾毒性。患者口服地拉罗司分散片20 天（11月7日）时，出现了急性肾功能不全，临床药师建议停用有肾损作用的阿德福韦酯，也停用了地拉罗司，肾功能逐渐恢复。复查肾功能示肌酐131，估算肾小球滤过率54.31，肾功能趋向好转。

2.3 用药教育

临床药师全程指导患者用药，告知坚持长期抗乙肝病毒的重要性，叮嘱患者必须按时、按量服药，不得随意停药，并定期复查。使用利尿剂期间，需要低盐饮食，每日钠摄入量不得超过2 g。在饮食上，因腹水消退可能导致蛋白质丢失，建议多吃高蛋白食物，如鸡蛋、瘦肉等，首选易消化，多纤维的食物。要忌烟酒。叮嘱患者地拉罗司分散片应在餐前30min 并于每日相同时间服用，如出现皮疹，不要惊慌，一般可自行消退，如情况严重，需停药并及时到医院复诊。

3 小 结

该患者所得乙型肝炎肝硬化失代偿期合并血色病，需长期服药治疗。临床药师参与了患者的药物治疗全过程，重点对肝硬化和血色病治疗用药提出合理化调整，监护患者肝肾功能，配合医生为该患者制定了个体化的用药方案，从抗病毒治疗药的选择、利尿药的合理应用、评价药物疗效、规避药品不良反应等方面，为医患提供了药学服务，提高了治疗危重疾病的安全性、有效性。