中西医结合方法治疗左耳廓不完全断离伤1例

曹焕光 李 湘

佛山市南海区中医院（广东省中西医结合医院）耳鼻喉科，广东佛山 528200

耳廓断离伤在临床中较为常见，主要原因为车祸、人咬伤、动物咬伤及机械切割等外伤造成患者外耳部分或全部断离。外耳缺失造成患者心理和身体重大创伤，医生应采用有效、简单修复此类耳廓断离伤，帮助患者最大限度恢复耳廓的轮廓、颜色、质地[1-2]。我科采用中西医结合治疗方法，成功治疗1 例不完全耳廓断离伤病例，现报道如下。

1 一般资料

2018 年7 月30 日上午，患者肖XX，男，36 岁，因“机器外伤致左耳离断流血1 小时”由外地送来本院急诊就诊，体征：左耳廓损伤严重，耳廓不完全断离，耳道软骨在耳道口完全被切断，仅有耳前1.5cm 皮肉相连，伤口渗血，局部创面污秽。左颞部见皮肤散在小裂伤、浅层热烧伤。

急查颞部CT 示：1.左侧额颞部头皮软组织肿胀、积血。2.左耳局部缺损，左侧耳部及周围软组织肿胀、积气，其内高密度影，考虑异物可能；左侧外耳道积血。请结合临床，建议必要时乳突CT检查。

患者诊断：左耳廓不完全断离伤，急诊入院手术治疗。

入院检查：急诊入院完善相关检查，血常规（五分类）+CRP 示，白细胞：19.53 ↑×109/L，淋巴细胞：0.73 ↓×109/L，淋巴细胞比例：3.70 ↓%，粒细胞计数17.95 ↑×109/L，粒细胞比例：91.90 ↑%，C-反应蛋白测定（CRP：干化学法）正常，凝血功能无异常，心电图、胸片无异常，X 线拍片：双侧颧弓骨质未见明显异常。双侧颞颌关节结构及功能未见明显异常（图1a、b）。

图1a 术前正面观

图1b 术前后面观

2 治疗方法

气管插管全麻下急诊手术，用3%双氧水、生理盐水反复冲洗创面，去除污秽物，安多福0.5% PVP消毒液-1 消毒。术前清洗、消毒创面，术中手术重点保护耳颞部仅有皮肉。术中仔细检查左耳廓断离组织，部分皮肉，约1.5cm 组织与耳颞部相连，清除创面污秽物、创面微渗血，外耳道口全断离，断端颞部软骨面微渗血。5-0 肠线先从耳颞部皮肉开始间断对合缝合皮肤、皮下组织，从耳颞部向耳垂部缝合，依次前、后缝合复位断离的耳廓组织，耳廓后皮下放置胶片引流条引流渗液，缝合术后左耳廓瘀暗（图2a、b）。术毕无菌纱块包敷左耳廓，避免加压挤压耳廓。

图2a 术后正面观

图2b 术后后面观

术后常规抗感染，静滴五水头孢唑林钠注射液1g+0.9%氯化钠注射液250mL，bid、静滴右旋糖酐40 葡萄注射液500mL，qd 扩张血管，改善微循环，布洛芬胶囊止痛等；中医辨证施治，中药以清热解毒祛邪，活血祛瘀消肿，以黄连解毒汤合桃红四物汤加减，内服汤剂，局部超激光理疗以消炎止痛，扩张血管改善局部血液循环。术后第三天，复查血常规：血常规（五分类）+CRP 示：白细胞正常，淋巴细胞正常，淋巴细胞比例正常，粒细胞计数正常，粒细胞比例73.0 ↑%，C-反应蛋白测定（CRP：干化学法）57.75 ↑mg/L，术后辩证施治，中药以清热解毒祛邪，活血祛瘀消肿，以黄连解毒汤合桃红四物汤内服，术后耳廓创面双氧水、生理盐水清洗后，患处局部以本院制剂三黄（主要是黄连、黄芩、黄柏等中药成分）洗剂纱块湿敷以清热祛腐生肌，患者耳廓血运由暗红转为淡红，耳廓的血液循环得到改善（图3a、b）。治疗用药9d 患者左耳廓愈合良好，耳廓后、耳垂部结痂，耳廓前面皮肤恢复良好，拆线（图4a、b）。停用抗生素五水头孢唑林钠注射液静滴、停用布洛芬止痛药口服，继续静滴右旋糖酐40 葡萄注射液500mL qd，因患者住院期间有皮肤痒、转氯酶高，肾功能正常，请皮肤科、感染科（肝病科）会诊，皮肤科考虑寻麻疹、感染科转氨酶异常查因，相关科诊室协助诊治，本科继续住院换药、同时给予对症止痒、护肝降转氨酶药，出院时查自身免疫性肝病抗体正常，肝炎系列抗体正常，铜蓝蛋白（CER）13.8 ↓mg/dL，左耳廓的、耳垂部结痂大部分脱落，左耳廓修复后耳垂结痂脱落出现缺损，1 个月出院时（图5a、b 清创再植术后），总体形成形态恢复理想，下一步对耳垂部分缺损，可考虑局部邻近皮瓣修复。

图3a 术后3d 正面观 ↑

图3b 术后3d 后面观 ↑

图4a 术后9d 正面观 ↑

图4b 术后9d 后面观 ↑

图5a 术后30d 正面观 ↑

图5b 术后30d 后面观 ↑

3 体会

全麻清创再植术，去除污物，术前、术中保护耳颞部组织不受损，探查发现耳廓离断端有渗血，不完全断离的左耳廓形成“颞浅动脉分支供血的耳廓岛状皮瓣”，精心复位缝合受损耳廓[3]，术后重现耳廓外观完整性。术后西药抗生素抗感染、中医中药辩证施治，内服黄连解毒汤合桃红四物汤剂、外用三黄洗剂外敷，炎症控制理想。治疗期间患者皮肤痒、转氨酶异常升高，未查明升高原因，经对症护肝降酶后恢复正常出院。

4 讨论

耳廓断离伤可分为部分性耳廓断离伤和完全性耳廓断离伤两种类型[4]。目前耳廓离断没有确切的分度，一般耳廓局部破裂擦伤及耳廓断离1/2以下为轻度，耳廓断离1/2～3/4 为中度，耳廓断离3/4 以上及完全断离为重度[5]。金建水等[6]认为耳廓断离伤后应尽可能在5h 内进行手术治疗，常温下血供完全中断6～10h 后，断离器官将发生不可逆变化。遇到完全断离耳廓，及时低温保存，为断离耳廓显微血管吻合技术修复动脉血流通路，建立有效的静脉回流提供充分条件[7]。耳廓的不完全断离伤，对在体创面进行清洗和消毒，主要需要解决不完全断离伤耳廓的复位缝合，术后伤口抗感染治疗。耳廓完全断离伤：直接对位缝合一般难以成活，除非不具备相应的技术和条件或患者不适宜转院，否则均应采用耳廓显微血管吻合技术进行缝合，吻合颞浅动脉耳前支或耳后动脉，以提高断耳再植成活率。如无显微外科技术及设备行血管吻合，采用带皮瓣覆盖耳廓后部软骨，然后再植是耳廓断离伤的有效治疗方法[8]。影响耳廓断离伤治疗效果与断离时间、断离程度、断离部位、是否污染、保存方式、创面处理、手术技巧和术后处理等因素有很大关系：早手术早成活；完全断离者再植成活率较低，部分断离或有皮肤相连者，且动脉未断离者，再植成活率较高；累及主干血管的耳廓外伤其后果一般较为严重；无污染的耳廓断离伤再植成功率高，有污染者再植成功率低；尽早的冰冻低温干燥保存离体耳廓可明显延长耳廓的再植时限，浸泡在任何溶液中都可能对血管内膜造成损害，从而影响再植耳廓的成活[9-11]本病例治疗，及时回植耳廓，保持患者耳廓外观，存在耳垂脱落、耳廓后皮肤结痂脱落，可能与以下因素有关：（1）外伤形成耳颞部血管蒂“岛状耳廓皮瓣”耳垂区血供不足，耳垂组织代谢差，缺血坏死脱落：耳廓的血管由颞浅动脉、耳后动脉、枕动脉及伴行静脉的分支供血，主要以由耳后动脉分支供给为主，此动脉沿耳根部上行发出数条分支供应耳后，耳后中上、中部及中下1/3 紧贴耳软骨处可以找到，发出数小支穿过耳软骨达耳前方与颞浅动脉耳前支相吻合[12]。有报道[13]认为耳后动脉未损伤，就可直接对位缝合，否侧需行显微血管吻合术、乳突区皮下包埋术及皮瓣转移修复术。患者仅存耳颞皮肉，耳颞动脉分支血供，耳垂端距之较远，耳垂组织间液营养循环较差，代谢率低，抗感染能力差，受伤后缺血、坏死、脱落。（2）早期处理未使用肝素钠生理盐水浸泡有关。断离伤再植恢复除了时限之外，时限越短，存活率越高，离体组织的浸泡也很关键，若能浸泡于等渗盐水中则存活率越高。浸泡于肝素钠生理盐水中可以扩血管，保留组织活性[14-15]。