陕西省糖尿病患者血糖监测及用药情况

向玉芳，牛瑞，苟喜兰，崔珍逖，司佩茹，葛帅，杨舒勋，冯变玲

(西安交通大学1.药学院；2.药品安全与政策研究中心，西安 710061)

糖尿病是当前威胁人类健康的首要慢性非传染性疾病(non-communicable chronic diseases，NCD)之一。据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)统计，截至2017年，全球共有约4.25亿例糖尿病患者。2017年中国20～79岁糖尿病患者1.144亿例，居全球首位[1]。中华医学会糖尿病学分会在2017年版糖尿病防治指南中指出，近30年来我国糖尿病患病率显著升高[2]。糖尿病不仅给患者带来身体和精神损害，还导致患者家庭背上沉重的经济负担。全球范围内，糖尿病患者每年仅医疗即需花费7270亿美元，约占全球医疗总费用的八分之一。2016年10月，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出到2030年基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，最终达到世界卫生组织(WHO)制定的全球非传染性疾病所致过早死亡降低25%这一目标[3]。关于陕西省糖尿病患者现状的研究文献资料笔者较少见到，笔者调查并比较了陕西省各地区不同等级医院糖尿病患者情况，分析用药及血糖监测情况，以期为陕西省糖尿病患者慢病管理政策提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1调查对象的选取 本研究分阶段进行，采用多阶段抽样方法。第一步，使用典型抽样法，考虑各地区地理环境及经济发展状况，将陕西省划分为3个地区(陕北、关中、陕南)及一个省会城市(西安市)，依据各地区人均国民生产总值(gross domestic product，GDP)排名，分别选取榆林、宝鸡、安康为3个地区代表城市；第二步，采用单纯随机抽样法，选取各地区一二三级医院住院或门诊糖尿病患者。糖尿病患者纳入标准：经2级及以上医院确诊为2型糖尿病，即空腹血糖≥7.0 mmol·L-1或餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1；患者知情同意，自愿参与本调查，调查依从性好，接受能力较强。排除标准：1型糖尿病患者、孕妇等；有精神疾病或心理问题，其他原因导致无法正确理解问题与应答；无法完成知情同意。

1.2样本量的确定 已知陕西省2017年总人口为3835.44万人[4]，依据全国糖尿病患病率10.9%推算[1]，陕西省糖尿病患者约418万例。采用样本量计算器Raosoft Sample Size Calculator(Raosoft，Inc 2004)[5]计算，得所需调查样本量为385例，考虑问卷回收筛选、剔除无效等情况，增加50%样本量，最终需要调查问卷578份。根据陕西省各地区人口总数，按比例计算所选各地区预计发放问卷量，于2018年4—5月开展调研，结果回收有效问卷569份，问卷有效回收率98.44%，最终回收问卷数量与各地区医院数量有关(表1)。

表1 陕西省各地区问卷回收情况

Tab.1CollectionofquestionnairesineachregionofShanxiprovince份

地区三级医院二级医院一级医院合计西安7685100261榆林28302987宝鸡414549135安康30342286合计175194200569

1.2调查方法 采用自行设计的调查问卷，针对各地区不同等级医院内住院或门诊糖尿病患者，于2018年4—5月进行现场面对面调查。问卷主要内容包括：①糖尿病患者基本情况，如性别、年龄、学历、参加的医疗保险类型、病程、地区、医院等级等；②血糖相关情况，如血糖是否稳定、最近一次监测血糖时间、监测血糖频率、控制血糖方式等；③用药相关情况，如能否严格遵医嘱服药、服药行为、曾采用的治疗方式、曾使用过的口服降糖药及胰岛素等。

1.3质量控制方法

1.3.1调查问卷质量 本研究在设计问卷阶段参阅大量参考文献，并经课题组成员讨论形成初稿，再经预调研发现可能出现的问题，考虑问卷的规范性、是否方便填答及后期处理的逻辑性，对其进行补充修正并总结调研过程中的注意事项。为保证问卷的真实性和有效度，在调研前期对调研员进行统一培训，明确调研目的和内容并强调注意事项。

1.3.2数据整理与录入 此阶段控制已回收问卷质量，剔除存在明显逻辑性错误及内容缺项过多的无效问卷，对可用问卷进行编号，采用EpiData3.1(EpiData Association from Denmark)双录入并及时核查修正。

1.4统计学方法 采用EpiData3.1建立关于原问卷的数据库，并进行双录入核查比对。采用SPSS18.0版统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1糖尿病患者基本情况 接受调查的569例糖尿病患者中，男289例(50.79%)，女274例(48.15%)，未知性别6例(1.05%)，男女比例1.05：1。年龄19～87岁，平均(60.47±11.27)岁，其中≤44岁者48例(8.44%)，>44～59岁者197例(34.62%)，>59～74岁者263例(46.22%)，>74～89岁者59例(10.37%)，不详2例(0.35%)。受教育程度为小学及以下者160例(28.12%)，初中181例(31.81%)，高中146例(25.66%)，大学及以上76例(13.36%)，不详6例(1.05%)。参加医疗保险的类型：城镇职工医疗保险190例(33.39%)，城镇居民医疗保险102例(17.93%)，省医疗保险(省医保)48例(8.44%)，新型农村合作医疗(新农合)211例(37.08%)，不详18例(3.16%)。病程1～46年，平均(8.32±6.67)年，其中1～5年240例(42.18%)，5～10年189例(33.22%)，10～46年137例(24.08%)，不详3例(0.53%)。

2.2糖尿病患者血糖情况

2.2.1血糖总体情况 被调查的569例糖尿病患者中，血糖稳定在正常范围内(空腹血糖3.9～6.1 mmol·L-1)261例(45.87%)，不稳定297例(52.20%)，其余11例未知。控制血糖方式上，药物控制者517例(90.86%)，饮食控制者423例(74.34%)，运动控制者355例(62.39%)。分析血糖监测情况，当天测量及每月测量1～3次患者最多，具体见表2。

2.2.2患者血糖稳定情况比较 对569例糖尿病患者血糖稳定情况进行统计分析，安康市患者中血糖稳定者占60.47%(52/86)，西安市血糖稳定者占53.26%(139/261)，宝鸡市血糖稳定者占33.33%(45/135)，榆林市血糖稳定者占28.74%(25/87)。χ2检验结果表明，不同地区、不同血糖监测频率的糖尿病患者，血糖稳定情况差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、年龄、学历、参保类型、病程、医院等级的糖尿病患者血糖稳定情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具体情况见表3。

表2 糖尿病患者血糖监测情况

Tab.2Bloodglucosemonitoringofdiabeticpatients

最近一次监测时间例数占比/%检测频率例数占比/%当天17931.461次·d-1457.911～2 d前7913.882或3次·d-17913.881周内13724.081～3次/周15226.711个月内9015.821～3次/月16228.47>1个月7413.001～4次/年8414.76

每种分类下存在个别情况未知的样本，因此总和有可能<100.00%

there were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was less than 100.00%.

2.3糖尿病患者用药情况

2.3.1用药总体情况 在被调查的569例糖尿病患者中，完全遵医嘱用药422例(74.17%)，不完全遵医嘱者128例(22.50%)，其余19例未知。曾使用的治疗方式上，联服两种降糖药(29.85%)、胰岛素与降糖药同时使用患者最多(27.31%)。总体上，服用降糖药的患者比注射胰岛素患者多，出现频次较高的口服降糖药为二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特，出现频次较高的胰岛素为甘舒霖、诺和锐、诺和灵。服药行为方面，除完全遵医嘱服用外(66.91%)，有28.24%患者可能忘记服药或自行增减药量，具体见表4。

2.3.2患者遵医嘱用药情况比较 调查的569例糖尿病患者中，各地区遵医嘱用药情况不同，西安市遵医嘱用药患者占77.39%(202/261)，安康地区遵医嘱用药患者占75.58%(65/86)，榆林地区遵医嘱用药患者占74.71%(65/87)，宝鸡地区遵医嘱用药患者占66.67%(90/135)。不同病程、学历的糖尿病患者遵医嘱用药情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、年龄、参保类型、地区、医院等级的糖尿病患者遵医嘱用药情况比较，差异性无统计学意义(P>0.05)。具体见表6。

3 讨论

3.1患者血糖监控总体情况有待改善 本研究结果显示，在接受调查的569例糖尿病患者中，一半以上患者(52.20%)血糖值超出正常范围，且陕西省不同地区糖尿病患者血糖稳定情况差异较大。控制血糖方式上，绝大多数患者(90.86%)使用降糖药物，而从饮食(74.34%)和运动(62.39%)两方面控制血糖的患者稍少。王云枫等[6-7]研究表明，调整饮食结构、联合降糖药物及运动疗法能增强血糖控制效果，改善患者生活质量，因此采用多种方式联合控制血糖尤为重要。在血糖监测频率方面，每月测量1～3次(28.47%)及每周测量1～3次(26.72%)的患者最多，远低于目前大多数指南推荐的每日至少3次自我血糖监测[8-9]。调查发现，主要原因是患者对血糖监测的重要性缺乏认识，认为没有必要频繁测血糖及逃避疼痛感等。在糖尿病患者的药物治疗中，低血糖是常见严重不良反应，由于老年人身体器官逐渐衰退且常伴心脑血管等其他系统疾病，加之药物代谢时间较长，极易发生严重、顽固和持续的低血糖甚至昏迷，严重者可使脑细胞发生不可逆性损害。而良好的血糖监测习惯，有助于患者及时发现用药过程中存在的问题并反馈，及时调整自身生活习惯及用药种类和剂量等，维持血糖稳定。因此应加强糖尿病患者的血糖监测，重视老年患者及注射胰岛素的患者，预防低血糖的发生。

表3 不同基本情况糖尿病患者血糖稳定情况比较

Tab.3Comparisonofbloodglucosestabilityindiabeticpatientswithdifferentbasicconditions

基本情况例数血糖稳定例%χ2 P性别0.3160.574 男28912844.29 女27412947.08年龄/岁1.9690.579 ≤44482450.00 >44～591979548.22 >59～7426311744.49 >74～89592338.98学历4.5870.205 小学及以下1607043.75 初中1817943.65 高中1466443.84 大学及以上764457.89参保类型3.7310.292 城镇职工1908343.68 城镇居民1025452.94 省医保251352.00 新农合23310042.92病程/年2.9140.233 1～524011949.58 >5～101898544.97 >10～461375540.15监测血糖频率13.0050.011 1次·d-1451737.78 2或3次·d-1793341.77 1～3次/周1528857.89 1～3次/月1628150.00 1～4次/年843238.10地区30.841<0.001 西安26113953.26 榆林872528.74 宝鸡1354533.33 安康865260.47医院等级1.8020.406 一级20010050.00 二级1948644.33 三级1757542.86

每种分类下存在个别情况未知的样本，因此总和可能<100.00%。

There were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was less than 100.00%.

表4 糖尿病患者曾使用治疗方式

Tab.4Treatmenttypeusedbydiabeticpatients

治疗方式例数占比/%单服1种降糖药16524.62联服2种降糖药20029.85联服3种及以上降糖药619.11单用胰岛素619.11胰岛素+降糖药18327.31合计670100.00

由于每例患者可能曾经使用过多种治疗方式，因此治疗方式总和大于569。

There were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was greater than 100.00%.

表5 糖尿病患者服药行为具体情况

Tab.5Specificsituationoftakingmedicineindiabeticpatients

服药行为例数占比/%完全遵医嘱服用37266.91自行按血糖变化增减9416.91可能忘记6311.33未服用过274.85合计556100.00

13例患者此项未填写

Thirteen patients didn't complete this item.

3.2患者遵医嘱用药情况与病程、学历相关 用药方面，口服降糖药按作用机制大致分为以下几类：磺酰脲类(如格列齐特)、双胍类(如二甲双胍)、α-糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)、胰岛素增敏剂(如吡格列酮)及非磺酰脲类促胰岛素分泌剂(如瑞格列奈)。本调查中排名前6位的药物包括前述5大类，且二甲双胍的使用人数最多。依据《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)，二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中二甲双胍是单药治疗的首选[10]，也是联合治疗方案中的基础药物，应用于临床已有50多年的历史，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一[10]。研究表明，不同病程患者遵医嘱用药情况有差异，病程超过10年患者遵医嘱用药情况较好；其次为病程1～5年患者，病程>5～10年者稍差。原因可能是病程>10年的患者已经养成良好用药习惯，病程较短的患者对自身疾病较重视。另外，不同学历患者遵医嘱用药情况有差异，学历越高遵医嘱用药情况越好。据报道，60%～70%患者血糖控制不理想，流行病学调查资料证实其主要原因是服药依从性不高[11]。车源霞[12]认为，年龄因素、学历因素、药品因素、经济因素、不良反应因素、医务人员因素和治疗方案因素均对受访患者用药依从性具有显著影响。结合本研究结果分析，学历不同会影响糖尿病患者对于疾病相关知识的掌握和重视，学历越高，主动学习的能力越强，获得知识的渠道也越多。若对疾病缺乏正确认识，可能不清楚药物作用机制、规定服药剂量和服药方式等，忽视不规律服药带来的危害。另对128例不完全遵医嘱用药糖尿病患者的原因进行分析，其中可能忘记服药者占43.75%(56/128)，自行按血糖变化增减者占38.28%(49/128)，说明患者规范用药意识仍需加强。

表6 不同基本情况糖尿病患者遵医嘱用药情况比较

Tab.6Comparisonofmedicationcompliancewithmedicaladviceindiabeticpatientswithdifferentbasicconditions

基本情况例数遵医嘱用药例%χ2 P性别0.0460.830 男28921072.66 女27420675.18年龄/岁1.8980.594 ≤44483572.92 >44～5919715176.65 >59～7426319072.24 >74～89594474.58学历8.2430.041 小学及以下16011270.00 初中18113172.38 高中14611780.14 大学及以上766382.89参保类型5.1540.161 城镇职工19014978.42 城镇居民1027573.53 省医保252080.00 新农合23316671.24病程/年8.5820.035 1～524018677.50 >5～1018912666.67 >10～4613711080.29地区5.8880.117 西安26120277.39 榆林876574.71 宝鸡1359066.67 安康866575.58医院等级3.4430.179 一级20014271.00 二级19415278.35 三级17512873.14

每种分类下存在个别情况未知的病例数，因此总和可能<100.00%。

There were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was less than 100.00%.

3.3重视各地区老年糖尿病患者的管理 统计发现，不同地区糖尿病患者血糖稳定情况差异有统计学意义(P<0.05)，榆林市和宝鸡市情况欠佳。且调查显示，≥60岁占56.59%。据陕西省统计局发布的2017年人口发展报告[4]，陕西省老龄化速度持续加速，2017年≥60岁人口数量约645万人。建议结合各地区现有医疗资源及慢病管理条件，开展双向转诊、社区建档、健康宣教等。地区上，加强关中及陕北地区的患者宣教，注重提高患者遵医嘱用药及血糖稳定情况；对象上，主要针对身体情况欠佳的老年人及知识缺乏患者，鼓励家庭管理；内容上，从药物、饮食、运动三方面对糖尿病患者进行指导；形式上，可在社区开展趣味宣教活动、发放小礼品及饮食运动手册等。研究表明，基于多学科和多机构的治疗团队是慢性病的有效管理模式，有利于疾病的治疗、诊断和康复[13]。各地市应加强联系，建立全省协作团队及糖尿病管理微信群等，组织跨地区观摩交流学习及团队培训。

笔者在本研究中通过对陕西省不同地区糖尿病患者的问卷调查，较全面地分析血糖监测及用药情况，可为陕西省糖尿病患者的慢病健康管理政策提供参考和依据。需要注意的是，考虑调查可行性及人员分配等问题，本研究依据全省地理环境及经济发展状况，仅选取了4个最具代表性的地区，调查对象及样本量有限。另外，本研究采用自行设计的调查问卷，问卷设计已参阅大量参考文献、经课题组成员讨论、预调研修改后定稿，但仍可能遗漏部分与血糖及用药相关的影响因素，后续可进行更深层次的问题挖掘。