右美托咪定用于成人急性呼吸窘迫综合征机械通气27例

潘静，曾健，陈敏，金晓燕，董翔

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属同仁医院呼吸科，上海 200336；3.上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海 200011)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)概念的提出源于1967 年ASHBAUGH等[1]对12例急性呼吸衰竭患者临床资料的研究。2006年，中华医学会重症医学分会将其定义为排除心源性之外的多种肺内外致病因素导致的、以进行性呼吸困难和难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭[2]。2012年，柏林会议将其分为轻、中、重3期[3]。重度ARDS患者普遍存在弥漫性肺泡损伤，是临床常见危重症之一，病死率高达30%[4]。机械通气是治疗ARDS的有效方法，只要治疗及时，策略正确，可显著提高患者生存率，降低病死率[5]。对机械通气患者采取必要、有效的镇静镇痛治疗，可减少患者人机对抗，协调患者和呼吸机的配合，尽可能避免并发症和不良反应出现，保证最佳治疗效果[6]。右美托咪定(dexmedetomidine)是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有中枢性抗交感神经作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，且对呼吸无抑制，对循环系统影响较小，被推荐为重症监护室(ICU)中长期镇静首选药物[7]。2016年1月—2017年6月，笔者观察了右美托咪定在ARDS机械通气患者中的应用，以评价其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 入选标准：①ARDS诊断符合2006 年中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南[2]；②需要气管插管，机械通气治疗时间超过1 周。排除标准：年龄<18岁，孕妇、哺乳期妇女，机械通气前存在意识障碍，严重肝肾功能不全及血流动力学不稳定者。选择上海交通大学医学院附属同仁医院呼吸科收治的ARDS患者56例，经该院伦理委员会批准，取得患者知情同意，采用随机数字表法分为常规治疗组(A组)和右美托咪定组(B组)，每组28例。最后因患者死亡、自动出院等原因，实际纳入研究51例，其中A组24例，B组27例。两组年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)和急性生理与慢性健康状况系统评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、ARDS分级等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2治疗方法 A组常规气管插管，呼吸机辅助通气，给予抗炎、解痉、平喘治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(辉瑞制药有限公司，规格：40 mg，批准文号：进口药品注册证号H20170197)40 mg静脉注射，维持水电解质平衡、镇痛及对症处理。呼吸机治疗采用小潮气量肺保护性通气策略：压力控制通气+呼气末正压(pressure controlled ventilation + positive end-expiratory pressure，PCV+PEEP)模式，平台压(Pplat)≤3.5 kPa(35 cmH2O)，呼吸频率16～18次·min-1，潮气量6～8 mL·kg-1，根据P-V曲线低位转折点压力+0.2 kPa(2 cmH2O)确定PEEP值。

B组在A组治疗基础上，给予盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 mL：200 μg，批准文号：国药准字H20090248)：微量泵静脉给予负荷量盐酸右美托咪定1 μg·kg-1，15 min后以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1维持。根据Ramsay镇静评分标准[8]，1分：焦虑，烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，对指令有反应；4分：浅睡眠，轻叩其眉间，反应敏捷；5分：睡眠，轻叩其眉间，反应迟钝；6分：深睡或麻醉状态。采用个体化策略调整镇静药物剂量。如果患者为轻度ARDS或对气管插管耐受好，应用镇静药物维持患者Ramsay评分2～3分；如果患者为中重度ARDS，或对气管插管耐受不佳，应用镇静药物维持患者Ramsay评分3～5分[9]。

1.3观察指标

1.3.1血气指标 测定2组治疗前及治疗后24，48 h动脉血氧分压(PaO2)，记录吸入氧浓度(FiO2)，计算氧合指数(PaO2/FiO2)。

1.3.2呼吸力学指标 呼吸机(Drager Evita 4)机械通气，监测2组患者治疗前及治疗后24，48 h各时间点气道Pplat，采用呼吸暂停法记录静态肺顺应性(Cst)。

1.3.3炎症因子 抽取静脉血4 mL，采用酶联免疫吸附法(Thermo Multiskan FC 酶标仪)测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8浓度。

表1 两组患者一般资料比较

组别例数年龄/岁性别(例/%)男女BMI指数APACHEⅡ评分ARDS分级(例/%)轻中重A组2466.57±8.3915(62.50)9(37.50)24.04±4.1125.16±4.3719(79.17)5(20.83)0B组2759.92±10.3116(59.26)11(40.74)23.63±5.1226.77±3.9020(74.07)7(25.93)0

2 结果

2.1PaO2/FiO2治疗前A组和B组氧合指数差异无统计学意义。随着治疗时间延长，两组氧合指数明显改善，但差异无统计学意义；治疗48 h后A组和B组氧合指数，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2Cst 两组治疗前Cst及机械通气治疗24 h后Cst差异无统计学意义；机械通气治疗48 h后，两组比较差具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3Pplat 两组患者治疗前Pplat差异无统计学意义；治疗24 h及48 h后，平台压下降，两组比较均差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4TNF-α 两组患者治疗前及治疗24 h后，TNF-α差异无统计学意义；治疗48 h后，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.5IL-6 患者治疗前及治疗24 h后，IL-6两组比较无统计学差异；治疗48 h后，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.6IL-8 患者治疗前及治疗24 h后，IL-8两组比较无统计学差异；治疗48 h后，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

ARDS最突出的临床表现为呼吸衰竭，机械通气成为ARDS支持治疗中非常重要的环节，相关ICU指南对于机械通气患者推荐使用镇静镇痛治疗[10]。镇静镇痛通过调节患者意识状态和交感神经系统张力，减少患者疾病应激所致代谢紊乱、降低组织细胞氧耗，减轻多器官代谢负荷并使之相互适应，从而达到保护器官功能的目的[11]。

镇静镇痛治疗可改善ARDS患者氧合。ARDS患者肺泡塌陷是引起呼吸窘迫的病理基础。当平静呼吸时，呼吸肌氧耗占全身总氧耗3%～5%，而ARDS患者呼吸肌氧耗可增加到20%～50%，机体通过增加心排血量等提高氧输送代偿有限，这样势必出现肝肾、胃肠道等脏器缺血缺氧情况，引发或加重多器官功能障碍综合征[12]。因此，降低氧耗可能成为ARDS治疗的重要手段。通过降低氧耗还可能间接改善动脉血氧饱和度，提高血氧含量，从而减少高吸入氧浓度和高强度机械通气对肺组织的伤害。本研究对ARDS机械通气患者实施镇静后48 h，氧合指数较机械通气组患者明显升高，从而降低呼吸肌氧耗，改善脏器缺氧情况。

表2 治疗前后两组患者氧合指数、静态肺顺应性、呼吸道平台压、TNF-α、IL-6和IL-8比较

组别与时间氧合指数(PaO2/FiO2)Cst/(mL·kPa-1)Pplat/kPaTNF-αIL-6IL-8(pg·mL-1)A组 0 h225.1±7.93467.9±25.52.846±0.11828.67±1.1917.93±2.1298.96±4.72 24 h278.1±8.08782.5±52.42.388±0.12725.73±1.6015.22±1.5479.50±5.80 48 h279.6±6.46812.9±58.12.338±0.12424.68±1.8013.89±1.8175.33±5.17B组 0 h213.8±8.58488.1±26.02.970±0.09230.14±1.5318.53±1.7694.89±4.19(P=0.437)(P=0.191)(P=0.216)(P=0.207)(P=0.089)(P=0.077) 24 h277.9±7.89876.3±66.52.063±0.099∗123.91±1.8315.50±1.3768.63±4.44(P=0.271)(P=0.215)(P=0.027)(P=0.125)(P=0.104)(P=0.132) 48 h302.1±6.93∗1966.7±47.1∗11.963±0.111∗123.58±2.10∗19.67±1.13∗160.81±4.13∗1(P=0.025)(P=0.038)(P=0.022)(P=0.036)(P=0.041)(P=0.035)

与A组同时间点比较，*1P<0.05。

Compared with group A at the same time point，*1P<0.05

镇痛镇静治疗可降低机械通气肺损伤。肺气压伤和容积伤是呼吸机相关性肺损伤(ventilator induced lung injury，VILI)主要发病机制。高平台压，一方面导致肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，进而引起肺泡破裂，即气压伤；另一方面，肺泡过度扩张和肺过度膨胀，诱发肺泡和肺微血管的弥漫性损伤，即容积伤。由此可见，Pplat对VILI 发生具有关键作用[13]。本研究结果显示,治疗后两组Pplat均呈下降趋势，肺静态顺应性改善，其中右美托咪定镇静治疗后48 hPplat的下降和Cst的增加尤为明显。通过降低平台压可避免出现呼吸机相关性肺损伤，限制肺泡过度膨胀，改善肺顺应性。提示对于ARDS患者，予以镇静治疗可以降低跨肺压，防止肺泡过度膨胀，提高肺顺应性，减少肺损伤[14]。

镇痛镇静治疗可减轻炎症反应。过度的炎症反应是导致ARDS发生的重要发病机制之一，调控机体炎症因子级联反应是ARDS治疗的方向[15]。本研究亦显示，右美托咪定可以降低炎症因子的释放，减轻肺损伤，进一步改善肺功能。

总之，对于ARDS机械通气患者来说，使用右美托咪定进行镇静镇痛治疗，能够一定程度上改善患者机体氧合，减少炎症因子释放，减轻肺损伤。因此，右美托咪定是ARDS机械通气患者实施镇静镇痛治疗的有效手段。