治疗性经内镜逆行胰胆管造影术病原菌分布及抗菌药物应用分析

邓宁，高华，向妍睿，文友民，朱秀琪

(1.宁夏医科大学总医院药剂科，银川 750004；2.宁夏医科大学药学院2016级本科班，银川 750004)

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)作为微创介入技术，问世数十年来，已不再局限于造影术。括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术也逐渐开始涌现，已经成为临床诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。ERCP 分为诊断性ERCP和治疗性ERCP[1]。抗菌药物在ERCP治疗胆道系统感染及胆源性胰腺炎过程中发挥着极为重要的作用，但近年来大量广谱抗菌药物的不规范应用导致细菌耐药性增加，致病菌种类和数量不断增多，给临床抗感染治疗增加了难度[2]。因此，针对特定地区和医院ERCP手术患者开展抗菌药物用药分析具有很好的临床价值。笔者对治疗性ERCP术患者病原学检查结果和抗菌药物使用情况进行回顾性调查分析，以期为细化抗菌药物管理提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集宁夏医科大学总医院肝胆外科2017年7—12月治疗性ERCP术患者144例。纳入标准为符合以下任一临床诊断的患者[1]：①已发生胆道感染的脓毒血症；②肝门部胆管狭窄；③胰腺假性囊肿的介入治疗；④原发性硬化性胆管炎；⑤胆总管结石伴急性化脓性胆管炎；⑥急性化脓性梗阻性胆管炎；⑦急性胆源性胰腺炎；⑧急性重症胰腺炎；⑨胆管恶性肿瘤。

1.2研究方法 采用回顾性调查方法，对以下内容进行统计分析：①患者信息(性别、年龄、住院时间、手术时间等)；②抗菌药物治疗情况；③病原学检查结果；④费用及其他。

1.3统计学方法 调查数据采用SPSS18.0版统计软件进行统计分析，以世界卫生组织(WHO)公布的限定日剂量(defined daily dose，DDD)为依据，抗菌药物用药频度(DDDs)=某药总用量/该药的DDD值，日均费用(DDDc)=药品销售总额/该药DDDs，药物利用指数(DUI)=DDDs/总用药时间，并对病原学检查结果进行统计分析。

2 结果

2.1患者基本情况 144例治疗性ERCP术患者，男女比例1.06：1；患者年龄12～91岁，平均(62.33±16.22)岁；平均住院(13.87±9.68) d；平均手术时间(30.52±14.04) min。

2.2病原微生物检查结果 144例患者送检胆汁标本135例，送检率93.75%；共检出菌株213株，阳性检出率79.34%(169/213)，其中革兰阴性菌91株(53.85%)，革兰阳性菌48株(28.40%)，真菌30株(17.75%)，见表1。检出前3位的致病菌依次为大肠埃希菌(22.49%)、肺炎克雷伯菌(10.06%)和草绿色链球菌(7.69%)。其中革兰阴性菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，占革兰阴性菌的60.44%。

2.3抗菌药物使用情况

2.3.1抗菌药物使用次数 使用抗菌药物182次，使用次数排前3位的是头孢唑肟、亚胺培南、头孢他啶。总体上，第3代头孢菌素/加酶抑制剂类药物使用频率最高，占68.68%(125/182)，排前3位的头孢菌素是头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮/他唑巴坦；特殊使用级抗菌药物使用频率占25.82%(47/182)，亚胺培南使用最多，见表2。

2.3.2疗程及联合用药 144例治疗性ERCP术，抗菌药物平均疗程9.42 d。两药联用率6.94%(10/144)，疗程4.5 d，以第3代头孢菌素联合氟喹诺酮类最多(占40%)，其次是碳青霉烯类与糖肽类联合(占30%)，第3代头孢菌素联合氨基苷类占20%，第3代头孢菌素联合糖肽类占10%；第3代头孢菌素联合氟喹诺酮类/氨基苷类6例，因为胆汁细菌培养结果回报有革兰阴性菌及革兰阳性菌感染，根据药敏结果选药；糖肽类联合碳青霉烯类/第3代头孢菌素4例，因为除了胆汁细菌培养回报革兰阴性菌及革兰阳性菌感染外，血培养结果回报屎肠球菌感染。

表1 胆汁中检出致病菌构成比

Tab.1Constituentratioofpathogenicmicroorganisminbile

致病菌株数构成比/%革兰阴性菌9153.85 大肠埃希菌3822.49 肺炎克雷伯菌1710.06 阴沟肠杆菌116.51 铜绿假单胞菌42.37 产酸克雷伯菌42.37 弗氏柠檬酸杆菌31.78 嗜麦芽窄食单胞菌21.18 嗜水气单胞菌21.18 奇异变形菌21.18 鲍曼不动杆菌21.18 温和气单胞菌21.18 荧光假单胞菌10.59 粘质沙雷菌10.59 产气肠杆菌10.59 豚鼠气单胞菌10.59革兰阳性菌4828.40 草绿色链球菌137.69 粪肠球菌74.15 凝固酶阴性葡萄球菌63.55 屎肠球菌42.37 铅黄肠球菌42.37 缓症链球菌42.37 鹑鸡肠球菌31.78 咽峡炎链球菌21.18 唾液链球菌10.59 变异链球菌10.59 棉子糖肠球菌10.59 溶血葡萄球菌10.59 表皮葡萄球菌10.59真菌3017.75 白念珠菌127.10 光滑念珠菌74.14 热带念珠菌74.14 克柔念珠菌31.78 头状地霉菌10.59合计169100.00

表2 抗菌药物使用次数及构成比

Tab.2Frequencyandconstituentratioofantibioticusage

抗菌药物使用次数构成比/%头孢唑肟4625.27亚胺培南/西司他丁3619.78头孢他啶3318.13头孢哌酮/他唑巴坦3217.58头孢哌酮/舒巴坦73.85头孢曲松/他唑巴坦73.85比阿培南63.30左氧氟沙星52.75环丙沙星42.20替考拉宁31.65万古霉素21.10依替米星10.55合计182100.00

2.3.3抗菌药物销售金额、DDDs、DUI值与费用 亚胺培南/西司他丁DDDs值最大，说明该药临床使用较广泛。比阿培南、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素DUI值接近1；头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟DUI值<1；亚胺培南/西司他丁、头孢曲松他唑巴坦、替考拉宁、依替米星DUI值>1。销售金额与DDDs排序比为1的是亚胺培南/西司他丁和依替米星。结果见表3。患者的平均住院费用为45 044.16元，药占比18.46%，消耗的抗菌药物费用占药品费用的41.52%；人均抗菌药物费用为3451.80元。

3 讨论

3.1病原微生物及抗菌药物应用情况分析 本次调查的是胆胰系统感染病例，此类患者术前使用了抗菌药物。表1显示，治疗性ERCP术患者胆汁病原菌以革兰阴性菌为主，其中又以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，占革兰阴性菌的60.44%；结合表2、表3抗菌药物使用情况可知，总体上，第3代头孢菌素/加酶抑制剂类药物使用频率最高，与病原菌类型基本相符。

由于亚胺培南/西司他丁抗菌谱广，适用于重症感染患者，本次调查中因为有重症感染患者使用日剂量为3～4 g，超过了DDD 2 g，所以DDDs排序第一，这也是该药DUI值>1的主要原因。DUI值>1的还有头孢曲松/他唑巴坦、替考拉宁、依替米星等，说明实际用量大于DDD，虽然>1但并不代表不合理，因为重症感染的日剂量一般比DDD大。本次调查中，头孢曲松/他唑巴坦日剂量为4 g，用法用量符合说明书要求，针对肝胆系统感染选药合理；但由于每支头孢曲松/他唑巴坦的含量之比为1.5 g：0.5 g，4 g中的头孢曲松日用量为3 g，超过了头孢曲松DDD(2 g)，因此对于该药的管理，从临床科室角度，应提醒医师注意控制用量，以免超过科室抗菌药物用药强度核定指标；从全院角度，进行用量排名，连续3个月排名在前3位则进行限量控制。头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟两药DUI值均<1，原因是用药次数少和用药日剂量小。DUI值接近1的药品包括比阿培南、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素等，说明这些药品用药合理。

本研究中，患者平均年龄>60岁，其中≥60岁者占67.36%。由于老年人免疫功能下降，本组调查>60岁病例中合并慢性病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病占56%。文献报道，老年胆系感染患者病情重、发展快、病程长[3-4]，这也是导致抗菌药物用药级别高、疗程略长的原因之一。

表3 抗菌药物的销售金额、DDDs、DDDc、DUI

3.2费用分析 由于胆胰系统重症感染较多，表3结果显示，日均费用以特殊使用级抗菌药物为高，排名前3位的是比阿培南、万古霉素、头孢唑肟。头孢他啶、头孢曲松/他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星销售金额与DDDs排序同步性不佳，患者经济负担重。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》提到，建议ERCP术预防性使用抗菌药物1次[5]，此类ERCP术主要是指临床诊断技术。随着内镜技术的快速发展，诊断性ERCP术逐渐弱化，治疗性ERCP术临床应用越来越广，应用于肝管结石、胆道梗阻、胆胰感染、胰腺肿瘤等疾病[6]。本调查涉及的ERCP术均为治疗性，所以抗菌药物使用级别高、疗程长，这也是抗菌药物费用占药品费用比例超过了40%的主要原因。因此，在实行单病种付费时，为制定科学的付费定价标准，建议管理者将患者年龄、是否合并基础疾病考虑在内，并细化到限制抗菌药物费用比例。

总之，本次调查中治疗性ERCP术抗菌药物使用基本合理。本研究中对病原微生物、抗菌药物使用情况、药品费用等方面的统计分析，可为医院管理者提供抗菌药物用药考核参考。