PBL结合病例讨论教学模式对医学生临床思维的影响分析

韦 庆 兰 祖 韦 真 广西河池市人民医院呼吸科 547000

随着医疗体制的重大变革，医疗服务既要求全民覆盖，更要求品质优先。我院作为桂西北的人才培训基地，对医学人才的培养任重而道远。由于呼吸内科重症室临床业务范围较广，疾病种类较多，诊治的技能也较为复杂，与其他医学科关系密切，用传统的教学模式难以在短期内提升医学生们的临床思维能力和实践能力[1]。笔者通过对比观察，发现将PBL结合病例讨论课能有效提高临床实习医生的学习效果，能拓展医学生的临床思维及创新思维，也有助于提高学生学习的自觉性及爱好性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取右江民族医学院在我院实习的临床本科实习医生60人，随机分成对照组及实验组，每组30人，两组在性别、年龄上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；且两组实习生在进入临床实习前，均进行与实习专业有关的临床知识考试(都是闭卷考试)，结果两组实习生成绩对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：实习生采取传统的授课方式，由带教老师传授相关临床知识，不参与病例讨论。

1.2.2 实验组：在对照组的基础上，每周安排2次临床教学病例讨论，病例选择主要针对临床上治疗效果差、病情重或者是诊断不明的患者。(1)进行病例讨论前，带教老师把选择的病例及讨论问题发给实习生，要求实习生围绕其诊断、鉴别诊断及需进一步做的检查、治疗等问题进行事先备课，要求实习生们先根据自己对病例的理解去提出问题，然后查找相关资料(包括教材、期刊、参考书、互联网等)，将所有参考到的资料跟目前的病例结合分析，实习生在讨论中发表自己的见解；(2)整个讨论过程由带教老师主持，科主任进行总结，1周安排2次，每次1学时，要求每位实习生必须学会查阅文献并主动发言，结合病例围绕教学大纲及教材内容要求，提出2～3个问题，然后大家进行讨论；(3)带教老师要掌握好讨论的进程，如讨论话题偏离病例及大纲要求，要及时诱导讨论与病例涉及的内容，对太深太难的问题可以给予及时解答，应限制在10min以内，不可太长，以免影响讨论进度；(4)教学组长将实习生在讨论中的综合表现和平时的个人成绩结合起来，1个月后再次进行与实习相关专业的临床知识考试，重点进行临床综合能力考核。

1.2.3 实习结束前，两组实习生均采用同一试卷闭卷考试，由同一位带教老师匿名改卷，然后对比两组实习前后成绩的差异。

1.3 观察指标 对比观察两组医学生理论知识、病例分析、知识延伸、自我评价(包括学习兴趣爱好、自我学习自觉性及对知识理解程度)，满分均为100 分。

2 结果

2.1 两组实习生知识掌握情况对比 经不同方式教学后，实验组理论知识、病例分析及知识延伸考试成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组实习生知识掌握情况对比分)

2.2 两组实习生自我评价对比 实验组对学习兴趣爱好、自我学习的自觉性及对知识的理解程度等自我评价指标均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组实习生自我评价对比分)

3 讨论

3.1 临床医学是一门实践性、应用性很强的学科，传统的教学 (LBL教学模式)是在“填鸭式”的模式下传授知识[2]，这种教学方法氛围乏味，学生学知识靠死记硬背，缺乏现代临床医生应具备的思维能力，因而也缺少了自己解决问题的能力。当学生毕业进入临床单独上岗后，一接触到棘手病例就无从下手，非常心虚，必须经历多年磨炼后才进入医生角色。在临床教学中我们发现，以问题为主导的PBL教学方法再结合病例讨论教学模式能引导学生如何积极和主动地学习，并给学生自我挖掘潜力机会，对培养医学生的临床思维，促进学生智能开发， 扩展其知识面起到重要的意义，因而也培养出适应现代临床需要的高素质医学人才。

3.2 呼吸内科重症室在诊断疾病方面强调医学影像学知识，在治疗方面需要和多学科合作，各专科有不同的侧重和特点，因此开展专科专病的病例讨论，可以加深对书本理论知识的理解和认识，每一次病例讨论，都是一次较为全面的业务授课[3]，对于医学实习生临床经验的积累有着极为重要的意义。

3.3 利用PBL结合病例讨论教学模式，在培养医学生的临床思维能力的同时，也提高了临床教学质量：(1)以问题为导向的临床教学法，即由带教老师挑选病例，巧灵活妙地设置一些不同心智水平的问题，以此来启发、引导学生发现问题，并帮助寻找正确的答案。(2)采用惯性思维结合批判性思维的临床逻辑进行讨论[4]，即先是常见病、多发病，再是罕见病、疑难杂症，先充分利用现有的临床资料，再进行必要的辅助检查；批判性思维：临床疾病是多种多样的，临床医学总是以科学跟临床经验的结合，如对年轻的胸痛患者，如果要排除肺内或胸膜病变，可进行胸部CT鉴别诊断，如果为阴性结果，需进一步检查排除急性心梗、肺栓塞、主动脉夹层等年轻人少见的疾病；而如果是老年患者，则首先要排查急性心肌梗死、肺栓塞、肺癌的可能，因此首先进行胸部增强CT、D-二聚体、心电图、心肌酶测定等检查，对此类患者在诊疗时，首先考虑器质性疾病，防止漏诊误诊。当然，这种诊断能力需要经验的积累，而直接接触患者和间接地病例讨论，都会对疾病的诊断和治疗产生积极的推动作用[5]。

4 小结

随着人类社会地不断进步及科学技术地飞速发展，医学科学技术也随之迅速提高。作为一名临床医生，不但需要有诊治疾病的能力，还要具有良好的带教能力。因此，临床教学中，我们在给学生基本知识、基本技能、基础理论教学的同时，更应该注意培养学生的临床思维能力和创新精神，使学生能充分发挥自己的专业知识，并能把理论与实践相结合起来。