剖宫产术后镇痛不同给药途径对产妇疼痛及胃肠功能的影响

仝宗兴 洛阳北方企业集团有限公司职工医院麻醉科，河南省洛阳市 471000

随着剖宫产数量的逐年增加，人们对术后镇痛问题的关注度也不断提升[1]。剖宫产术后疼痛管理尚无“金标准”，理想的术后镇痛方案在最大限度降低疼痛的同时应具有较低的不良反应发生率[2]。胃肠功能障碍是增加剖宫产术后住院时间、医疗费用、肠梗阻风险的主要因素；因此，维持正常胃肠功能是剖宫产术后镇痛方案选择的重点考虑问题之一[3]。目前镇痛泵的使用多采用静脉、皮埋、椎管内三种方案，相关研究多集中于镇痛效果方面[4]，对术后胃肠功能恢复影响的研究仍十分少见。本文分析了三种镇痛方案对产妇疼痛及胃肠功能的影响，旨在为剖宫产术后镇痛泵给药方案的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取2016年3月—2017年10月间在我院行剖宫产术的产妇180例。筛选标准：胃肠功能正常，自愿参与本研究，签署知情同意书；无腹部手术史和麻醉、镇痛药过敏史，围术期未使用影响胃肠功能的药物。随机分为静脉镇痛泵组、皮埋镇痛泵组、硬膜外镇痛泵组，每组60例。静脉镇痛泵组中平均年龄(27.3±5.1)岁，平均BMI 30.4±5.6，ASAⅠ/Ⅱ级42/18例，孕周(38.0±1.0)周。皮埋镇痛泵组中平均年龄(27.0±5.3)岁，平均BMI 30.3±5.5，ASAⅠ/Ⅱ级44/16例，孕周(38.2±0.9)周。硬膜外镇痛泵组中平均年龄(26.9±5.8)岁，平均BMI 30.6±5.2，ASAⅠ/Ⅱ级40/20例，孕周(38.1±1.3)周。三组一般资料间差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法 麻醉方法：剖宫产前禁食12h、禁水6h，入室后开发静脉通路并连接监护仪，L2～3间隙硬膜外穿刺，使用试验量为3ml 的2%利多卡因检验，确诊未到蛛网膜下腔和血管后，给予利多卡因复合罗哌卡因7～10ml，出现麻醉平面后开始消毒铺巾手术。镇痛方法：静脉镇痛泵组：剖宫产术后静脉滴注负荷量舒芬太尼 5μg，镇痛泵(舒芬太尼3μg/kg)连接三通接头和静脉套管针；皮埋镇痛泵组：剖宫产术后皮下注射负荷量舒芬太尼 5μg，20号套管针埋置于产妇上臂内侧靠近腋窝位置皮下，连接镇痛泵(舒芬太尼3μg/kg)；硬膜外镇痛泵组：剖宫产术后硬膜外腔推注负荷量利多卡因复合罗哌卡因4ml，镇痛泵(0.15%罗哌卡因、50μg舒芬太尼)连接硬膜外导管。上述镇痛泵输入速度设定为2ml/h，自控追加镇痛剂量2ml/次，锁定时间15min。

1.3 观察指标 记录产妇剖宫产术后肠鸣音恢复时间，首次下床活动及肛门排气时间，术后48h内胃肠道不良反应(腹胀、恶心、呕吐)。评估术后6h、12h、24h、36h、48h静态和动态(体位变动、咳嗽)时的VAS评分，并抽取肘静脉血5ml，3 000r/min离心10min，Elisa法测定血清TNF-α、IL-6、胃动素水平，试剂盒购于上海邦奕生物科技有限公司。

2 结果

2.1 剖宫产术后各时间点VAS评分比较 三组剖宫产术后各时间点VAS评分均<4分。剖宫产术后6h、12h、24h，硬膜外镇痛泵组静态和动态VAS评分均明显低于静脉镇痛泵组、皮埋镇痛泵组，差异有统计学意义(P<0.05)；皮埋镇痛泵组静态和动态VAS评分均明显低于静脉镇痛泵组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 剖宫产术后恢复指标及胃肠道不良反应比较 硬膜外镇痛泵组剖宫产术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间明显早于静脉镇痛泵组、皮埋镇痛泵组，差异有统计学意义(P<0.05)；三组剖宫产术后首次下床活动时间差异无统计学意义(P>0.05)。硬膜外镇痛泵组剖宫产术后腹胀、恶心、呕吐的发生率明显低于静脉镇痛泵组、皮埋镇痛泵组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 剖宫产术后各时间点VAS评分比较

注：与静脉镇痛泵组相比，aP<0.05；皮埋镇痛泵组，bP<0.05。

表2 剖宫产术后恢复指标及胃肠道不良反应比较

注：与静脉镇痛泵组相比，aP<0.05；皮埋镇痛泵组，bP<0.05。

2.3 剖宫产术后各时间点TNF-α、IL-6、胃动素水平比较 剖宫产术后6h、12h、24h、36h、48h硬膜外镇痛泵组TNF-α、IL-6水平明显低于静脉镇痛泵组、皮埋镇痛泵组，差异有统计学意义(P<0.05)；硬膜外镇痛泵组胃动素水平明显高于静脉镇痛泵组、皮埋镇痛泵组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

剖宫产属于腹部手术的一种，对产妇胃肠功能影响较大，手术操作、疼痛、麻醉药种类、胃肠激素分泌、炎症反应等原因均会导致剖宫产术后胃肠功能障碍。理想的术后镇痛方案应在保证镇痛效果基础上，降低不良反应发生率，尽早恢复产妇胃肠功能，减轻消化道不适症状，保证恢复饮食时间，达到加速康复，减少住院时间及医疗费用的目的[5]。术后胃肠功能恢复目前临床尚无统一评定标准，本文以术后客观指标变化情况为判定标准，包括肠鸣音恢复时间、首次排气和下床活动时间、胃肠道不良反应以及炎性因子、胃动素。

本文显示，硬膜外镇痛泵组剖宫产术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间较静脉镇痛泵和皮埋镇痛泵明显缩短，腹胀、恶心、呕吐的发生率明显降低。其可能原因如下：舒芬太尼为选择性较高的阿片受体强效激动剂，可抑制肠道蠕动，减弱消化道分泌能力，硬膜外镇痛泵中使用的罗哌卡因降低了舒芬太尼的剂量，有助于缓解对胃肠功能的不良作用。同时硬膜外镇痛泵组剖宫产术后6h、12h、24h的VAS评分明显低于静脉镇痛泵和皮埋镇痛泵组，说明硬膜外镇痛泵术后24h内的镇痛效果更佳，有助于促进产妇尽早下床活动，有利于胃肠功能的恢复。炎症反应可抑制胃肠道正常生理功能，手术、麻醉等因素均可诱发机体释放大量的炎性因子，其中TNF-α、IL-6是典型的炎性因子，能够敏感反映出炎症反应的强度[6]，本文中硬膜外镇痛对TNF-α、IL-6的抑制作用明显优于静脉和皮埋镇痛泵，可能与罗哌卡因作为长效局麻药能够抑制体内炎症反应有关。胃动素水平与术后胃肠功能密切相关，其含量与胃肠动力呈明显正相关；本文中硬膜外镇痛泵组胃动素水平明显高于静脉镇痛泵组、皮埋镇痛泵组，说明术后硬膜外镇痛胃肠道功能恢复更快。

表3 剖宫产术后各时间点TNF-α、IL-6、胃动素水平比较

注：与静脉镇痛泵组相比，aP<0.05；皮埋镇痛泵组，bP<0.05。