中西医结合治疗神经源性膀胱60例疗效对比分析评价

刘聪聪 马明祥 河北省清河县中心医院 054800

神经源性膀胱是一类由中枢和周围神经系统病变导致的膀胱和(或)尿道功能障碍(即储尿/排尿功能障碍)，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1]。排尿不畅或者尿潴留是临床最常见的症状，由此导致肾盂肾炎、肾积水等并发症，肾功能衰竭往往是导致死亡的主要原因。目前通过神经系统检查、尿常规检查、尿动力学检查及膀胱尿道造影、泌尿系彩超等，神经源性膀胱的诊断已不再困难，但临床上一直没有十分满意的治疗方法。笔者一直在研究探索一种疗效确切、有长期效应的治疗方案，可以使患者规律排尿，减少残余尿，尽可能提高和改善患者生活质量，延长患者的寿命。本文旨在评价在口服药物和间歇导尿的基础上，给予低频电刺激物理因子治疗和中医传统针灸相结合，治疗神经源性膀胱的有效性与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均来自2016年8月—2018年10月我院神经内科与康复科住院患者，所选患者均愿意接受治疗方案并签署治疗知情同意书。其中男32例，女28例，年龄34～83岁，平均年龄48.6岁，病程2个月～2年，平均病程5个月。临床表现以排尿障碍为主，表现出不同程度的排尿困难。随机分为两组：对照组男17例，女13例，年龄36～83岁；治疗组男15例，女15例，年龄34～80岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断依据 神经源性膀胱诊断标准：符合亚洲神经源性膀胱诊断和治疗指南中神经源性膀胱的诊断标准[2]；中医诊断：符合国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》“癃闭”的诊断标准[3]。

1.3 排除标准 (1)合并尿道或膀胱损伤、畸形和狭窄；(2)并发严重的良性前列腺增生；(3)有肾积水、严重尿路感染等患者;(4)完全性脊髓损伤患者；(5)伴有严重精神心理障碍患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组给予药物控制：凡膀胱残余尿量较多，不论是否有尿频、尿急、尿失禁和其他逼尿肌反射亢进的症状，应使用α受体阻滞剂减少残余尿量。如果单独的α受体阻滞剂无效，则可以同时使用增加膀胱收缩性的药物，例如新斯的明。间歇性导尿：当尿管第1次拔除时，如果患者完全不能自发排尿，则每4～6h导尿1次，或者根据膀胱充盈程度来确定导尿时间。每次导管插入术之前允许患者在正常排尿过程中模拟排尿，并定期测定残余尿量。根据残余尿量，确定间歇性导尿时间；间歇导尿频率：2次导尿间自排尿多于100ml，残余尿<300ml，导尿1次/6h；自排尿200ml以上，残余尿少于200ml，导尿1次/8h；残余尿100～200ml，导尿1～2次/d；当残余尿<100ml或为膀胱容量<20%时，停止导尿。每月定期检查尿液样本，发现尿路感染及时治疗；控制饮用水：每日饮用水严格限制在2 000ml，三餐时每次饮用400ml水，10：00、16：00、20：00每次饮用200ml，然后在6：00前不要喝水。

1.4.2 治疗组在对照组基础上给予低频电刺激：选用KT-90B型神经肌肉电刺激仪(北京耀洋康达医疗仪器有限公司)进行低频电疗。膀胱的位置由身体表面解剖位置和叩诊确定，将一组电极片贴在膀胱顶部的两侧，另一组电极片贴在骶尾关节上2～3cm。根据患者的最大耐受程度来确定电流强度，感觉减弱或消失的患者，以出现适量肌肉收缩为准，并且不超过50mA，频率为20min/次，1次/d，6d/周，4周为1个疗程。针灸治疗：取穴：俞募配穴加八髎穴，募穴取关元、中极；俞穴取：肾俞、膀胱俞，其他配穴：阴陵泉、三阴交、太溪、足三里。针刺关元、中极时令患者松动裤带，排空小便，以1.5寸针慢慢入针，直刺0.8～1寸深，得气即可。采用3寸针深刺八髎穴，上髎穴平刺约为15°，次髎穴和中髎穴则须分别采用约45°、30°的角度斜刺入孔。当患者侧卧位进行针刺时，由于姿势的摆放，直刺下髎穴即能将针深入骶后孔中，将针体全部针入穴位后稍提出1～2mm，每次治疗30min,1次/d，6d/周，4周为1个疗程,连续治疗3个月[4]。

1.5 疗效评定标准 参考国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》并通过彩超确测定残余尿量。显效:小便通畅，症状及体征消失，膀胱残余尿<50ml；有效:临床症状明显减轻，膀胱残余尿50～100ml或降至治疗前30%～50%；无效:患者症状无改善，尿残余量>100ml[5]。

2 结果

治疗组总有效率高于对照组，治疗后两组残余尿量均比治疗前减少，且治疗组残余尿量更少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

表1 两组疗效比较[n(%)]

表2 两组患者治疗前后残余尿量比较

3 讨论

神经源性膀胱的发病率在临床上并不低，由于神经功能障碍，从而引起支配膀胱逼尿肌的神经受损，造成膀胱逼尿肌收缩无力，膀胱中的残余尿量逐渐增加，由于膀胱内压过度增高，还会造成膀胱输尿管返流，导致严重肾积水，如果肾积水持续存在，会导致肾实质受压迫而萎缩变薄，继而导致肾功能下降，严重的患者会出现肾衰、死亡。早期介入治疗可以最大限度地发挥下尿路残存功能、保护上尿路功能,减少并发症，提高患者生活质量。对于神经源性膀胱的患者来说，及时地引流尿液是十分重要的，即通过留置导尿管的方法来引流尿液，但长时间的留置导尿管容易引发泌尿系感染，并且给患者带来诸多不便。间歇导尿作为帮助排空膀胱的金标准，国际尿控协会推荐作为治疗神经源性膀胱的主要方法，它可以使膀胱周期性扩张，有利于保持膀胱容量，避免膀胱过度充盈造成膀胱壁损伤，刺激膀胱收缩功能恢复，它还避免了长期导尿造成的心理负担，甚至免除了膀胱造瘘的痛苦，同时减少泌尿系感染和菌尿的发生，为进一步治疗创造了条件。通过低频电流刺激，引起局部肌肉节律性运动，诱发逼尿肌的有效收缩，改善膀胱血液循环，促进神经兴奋，唤醒感觉神经传导功能的恢复，排尿反射神经通路本身具有低压、低频，无电解和对感觉、运动神经产生强刺激的特点，其机械作用、热效应、理化效应起到治疗作用[6]。神经源性膀胱所引起的排尿困难属中医“癃闭”的范畴，癃闭之名，首见于《内经》，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”“膀胱不利为癃”。小便的通畅，有赖于膀胱的气化，因此，本病的病位在膀胱。《素问·经脉别论篇》又曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化，故癃闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道，下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致癃闭。基本病机可归纳为三焦气化不利，导致肾和膀胱气化失司，气机不畅，下焦决渎无力，导致尿潴留。针灸治疗，中极为膀胱的募穴，关元为小肠的募穴，又是足三阴经与任脉的交会穴，按中医理论，尿液的生成与小肠的分清泌浊功能有密切联系，所以选中极、关元穴能达到利于尿液生成、贮藏与排泄的作用，与膀胱的背俞穴膀胱俞、足少阴肾经的背俞穴肾俞相配，属输募配穴法，可调理膀胱气化功能，通顺阻滞；而水液的代谢与调节，有赖于肺脾肾三脏功能的正常与否，故选足三阴经的交会穴三阴交，共同主持水液代谢、使小便恢复正常；阴陵泉清利下焦湿热、通利小便；太溪滋补肾阴，调理冲任；足三里扶正培元，清热化湿。以上诸穴合用，标本兼治，共奏温阳行气，通利小便之功效。排尿反射中枢涉及脊髓初级中枢和大脑高级中枢，目前有研究[7]表明八髎穴的作用机制主要是因为刺激骶神经而产生的，它的兴奋可以使逼尿肌收缩、膀胱内括约肌松弛，促进排尿，只有针刺深度达到一定程度(至少进入骶后孔)才能对骶神经产生有效刺激，因此采用3寸长针深刺八髎穴才取得良好的治疗效应。本研究显示在传统的药物治疗基础上结合间歇导尿、低频电刺激与针灸联合治疗神经源性膀胱疗效更好，且易于操作，经济安全。其疗效与安全性的确定建议进行下一步大样本双盲临床试验。