缬沙坦联合二甲双胍治疗IgA肾病患者的疗效观察

熊 文 向 波 刘红霞 吉首大学第一附属医院，湖南省吉首市 416000

IgA肾病是我国常见的肾小球疾病，主要特征是肾小球免疫荧光检查发现系膜区有IgA的沉积，临床及病理表现多样，是造成终末期肾病常见原因，IgA肾病患者蛋白尿是提示不良预后的重要指标。在IgA肾病患者中伴有胰岛素抵抗的情况比较常见，参与了病情的发展，加重患者的临床表现和肾脏病理改变。ARB类药物和二甲双胍分别是治疗蛋白尿和糖尿病的基础用药，本文旨在探究缬沙坦联合二甲双胍对伴有胰岛素抵抗IgA肾病患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月—2018年6月间在我院治疗的60例伴有胰岛素抵抗的IgA肾病患者，随机分为两组，每组30例。两组之间性别、年龄、血压等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。IgA肾病诊断标准参照第8版《内科学》，排除紫癜性肾炎等继发性IgA肾病。排除标准：(1)CKD 3期及以上，严重肝病者；(2)伴有肿瘤、严重感染患者；(3)确诊为糖尿病患者。经我院伦理委员会批准，所有参试患者均知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法 缬沙坦组予以缬沙坦80mg，口服，2次/d。联合用药组予以缬沙坦80mg，口服，2次/d，并予以二甲双胍0.5g，口服，3次/d。两组患者均进行糖尿病宣教，予以饮食及运动治疗。观察治疗前后血压、BMI、24h尿蛋白、FBG、Fins、FCP、ISI、血肌酐等值。每月监测1次。ISI采用公式ISI=In[1/(FPG×Fins)]计算，取其正值比较。

2 结果

治疗12周后，联合用药组患者BMI、24h尿蛋白、 FBG、Fins、FCP、ISI均明显低于缬沙坦组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间血压和血肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。未发生低血压、低血糖及乳酸酸中毒等严重不良反应。两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组治疗12周后患者临床指标比较

注：1mmHg=0.133kPa。

3 讨论

IgA肾病是我国常见的肾小球疾病，以肾小球系膜区IgA沉积为特征，病理及临床表现多样，预后差别较大。治疗上主要是予以ACEI/ARB类药物及免疫抑制剂治疗。然而IgA肾病患者对治疗反应不一，且长期使用糖皮质激素等副作用较大，治疗比较棘手。因此在治疗过程中，应注意患者是否存在其他影响因素，提高治疗的有效率。胰岛素抵抗(IR)是指正常的胰岛素水平产生低于相应的生物学反应的一种状态。胰岛素抵抗在IgA肾病患者中常见[1-2]，参与并促进了肾病的发展[3]。二甲双胍通过非氧化途径抑制糖异生，减少脂肪组织FFA的释放，降低脂质的氧化作用，降低胰岛素原、PAI-I的水平、抗血小板黏附和聚集等机制降低胰岛素抵抗。ARB类药物通过扩张肌肉组织的血管，促进骨骼肌对葡萄糖的摄取及利用，亦可以减少胰岛素抵抗。IR和RAS系统的激活在IgA肾病的发展中占有重要地位。因此两类药物联用是否有协同作用，在IgA肾病中的治疗效果如何，目前相关报道较少。

本文发现，经过12 周的治疗，联合用药组患者BMI、24h尿蛋白、 FBG、Fins、FCP、ISI均明显低于缬沙坦组，说明联合用药较单用ARB类药物能有效地改善患者的胰岛素抵抗，减低患者的蛋白尿水平，有利于病情的控制。RAS系统的激活，导致肾小球“三高”状态，引起足细胞损伤，促进肾脏组织TGF-β的合成分泌，造成肾小球纤维化，从而引起损伤[4]。同时胰岛素抵抗可以促进TGF-β表达、损伤足细胞造成肾小球损伤硬化。IR与RAS激活互为因果，二甲双胍和缬沙坦在IRS-1和PI3K水平上阻断相应的信号传导通路，且有交叉作用[5]，从而改善了胰岛素抵抗，减轻了肾脏损害。IR也可通过上调TGF-β表达、刺激PAI-I增加、促进血小板聚集、损伤血管内皮细胞等，加重肾小管间质受损[6]。因此联合上述两类药物，可改善胰岛素抵抗，从而对肾小管间质也有保护作用。经过12周治疗，两组患者肾功能比较无明显差别，可能与用药时间较短有关。通过改善IR，减轻肾小球及小管间质损害，长期应用对肾功能可能具有一定的保护作用。

两类药物治疗上具有相互作用，本文显示相应副作用并未有明显的增加，联合用药组未发生低血压、低血糖、乳酸酸中毒等严重不良反应，说明无严重肝肾功能损害长期联合用药是安全的。因此联用二甲双胍和缬沙坦，能够改善IgA肾病患者胰岛素抵抗，减少患者蛋白尿，有助于延缓病情进展，安全有效。