标准大骨瓣开颅血肿清除术在重型颅脑外伤侧裂区损伤治疗中的应用效果观察

徐顺鹏 程 彦 余玉银 广东同江医院神经外科，广东省佛山市 528300

重型颅脑外伤属于一种危重疾病，多因暴力作用于头颅所致，如车祸、高空坠落、重物击打等，该病具有极高的死亡率，且患者多合并侧裂区损伤，所以一旦接收患者必须予以及时有效的治疗，以抢救患者生命，降低患者的死亡率[1]。针对重型颅脑外伤侧裂区损伤患者，如何清除血肿是手术的一大难题，若不能将血肿清除，往往容易导致手术失败[2]。在本文中，对比使用常规和标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗的效果，旨在选取一种合适的手术方式，提高重型颅脑外伤患者的存活率，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年2月—2018年1月收治的90例重型颅脑外伤侧裂区损伤患者为观察对象。纳入标准：(1)所有患者均符合第7版《外科学》中的诊断标准[3]。(2)所有患者均无手术禁忌。(3)本次研究经医院医学伦理会批准同意，患者家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并患有严重的脏器功能损伤的患者。(2)术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)>8分的患者。(3)合并严重脊柱及胸腹脏器伤的患者。按照入院先后顺序将患者随机分成以下两组：研究组45例，其中包括男30例，女15例；年龄24～71岁，平均年龄(50.6±2.4)岁；致伤原因：交通事故致伤22例，高空坠落致伤14例，暴力击打致伤9例。对照组45例，男28例，女17例；年龄26～70岁，平均年龄(51.1±2.2)岁；交通事故20例，高空坠落15例，暴力击打10例。一般资料上两组对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规大骨瓣开颅血肿清除术，操作如下：行气管插管全身麻醉，借助颅脑CT确定血肿部位，结合患者的实际情况，实施顶枕、颞顶、额颞大骨瓣开颅血肿清除，严格参照相关规范进行手术操作。术后常规放置引流管，依据患者情况实施脱水降颅压及使用抗生素预防感染。

1.2.2 研究组实施标准大骨瓣开颅血肿清除术，具体操作步骤如下：给予患者实施气管插管全身麻醉，在麻醉起效后，在耳屏前1.0cm与颧弓上方0.5cm的交叉部位，循耳郭上部到顶骨正中线做切口，逐步切开到前额发际下。于正中线矢状窦旁2～3cm的位置，钻出5～6个孔洞，以形成骨窗，使用游离骨瓣成形，咬除1/3的蝶骨嵴，使蝶骨平台充分暴露，同时显露颞叶、部分额叶，之后切开硬脑膜，让前颅窝、中颅窝、顶叶、额叶得以显露。充分暴露手术视野后，先将其中的血肿与坏死的脑组织彻底清除干净，清除后若发现患者出现颞叶钩回疝可及时行脑疝复位手术，避免患者出现继发性脑损伤。仔细探查患者同侧的大脑静脉、细支脉，掌握患者的血栓情况后清除硬膜下血肿及坏死组织，并切开侧裂蛛网膜，缓解蛛网膜对侧裂血管的压迫。术毕常规留置引流管，使用抗生素预防感染及对特殊患者行脱水降颅压处理。

1.3 观察指标 (1)使用GCS评分对两组患者术前、术后1d、术后3d及术后7d的评分变化情况进行对比。(2)对两组患者进行为期1年的随访，使用格拉斯哥预后评分(GOS)评价两组患者预后状况。GOS评分标准具体如下：术后恢复良好可正常生活为5分；轻度残疾可独立生活，可在保护下工作为4分；重度残疾，日常生活需照料为3分；植物生存仅有最小反应为2分；死亡为1分。

1.4 统计学方法 使用SPSS20.0软件做统计学结果分析，计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验，P<0.05表示组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GCS评分对比 术前两组患者GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，但术后1、3、7d两组患者GCS评分均提高，但是研究组提高幅度明显大于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前、后GCS评分变化比较分)

2.2 预后情况对比 随访1年结果显示，研究组GOS评分为1分的死亡人数明显比对照组少，评分为4～5分的人数明显比对照组多，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后1年GOS评分比较[n(%)]

3 讨论

重型颅脑外伤属于危重症一类的疾病，该病的致残率、致死率居高不下[4]。重型颅脑损伤患者常会因脑部血肿而出现颅脑高压，致使患者合并侧裂区损伤，加重患者的病情及增加抢救难度，所以临床中特别重视此类疾病的治疗及研究。

重型颅内外伤侧裂区损伤具有如下几方面的特点：(1)解剖位置上，侧裂区距蝶骨嵴的位置很近，所以会成为对冲性脑损伤的力量释放点[5]。(2)该损伤部位通常聚集了脑部诸多静脉，一旦该区域受重力极大，可引起脑挫裂伤，在短时间还会导致侧裂区血管痉挛，引起脑组织缺血缺氧。(3)侧裂区损伤范围的持续扩大，会加速脑组织循环障碍，增加脑梗死的可能性。针对重型颅脑外伤侧裂区损伤的上述特点，在实际行手术治疗时，操作关键在于借助颅脑内外的减压以解除颅内高压状态[6]。在手术方法上，常规大骨瓣开颅血肿清除术使用局部骨窗治疗，依据血肿部位的不同，清除顶枕、颞顶及额颞等骨瓣血肿，然而由于骨瓣比较小且不能确定具体的出血源，所以常规手术方式很难将颅脑血肿及坏死的脑组织彻底的清除干净[7]。然而，标准大骨瓣开颅血肿清除术却有更显著的优势，相比常规手术，该手术方式具有更大的暴露范围，可通过制造一定面积的骨窗以迅速将血肿及坏死脑组织清除干净，这样可以解除血管的受压状态，改善血液循环，使颅内压得以降低，保护脑组织及降低术后相关并发症的发生率[8]。此外标准的手术方式还使用较低的骨窗位，同时在骨瓣形成后咬除蝶骨嵴外1/3，这样可以大大降低颞叶底面的压力，继而达到改善侧裂区静脉回流与血液循环的目的，使患者的生存率得以提升。

本文结果显示，研究组实施的标准术式对患者GCS评分的提高幅度明显要大于实施常规术式的对照组，表明标准大骨瓣开颅血肿清除术有助于改善患者的症状与体征，提高患者生活质量。此外对患者进行1年的随访，结果也显示研究组患者GOS评分在1分的人数明显比对照组少，表明标准术式对提高重型颅脑外伤患者的生存率上价值显著。

综上所述，针对重型颅脑外伤侧裂区损伤的患者，实施标准大骨瓣开颅血肿清除术具有明显的治疗效果，能够有效清除患者血肿及坏死组织，提高患者的生存率，因此该手术方式值得在临床中大力推广应用。