胰激肽原酶佐治糖尿病性慢性假性肠梗阻的临床观察

吴天军 王 光

河南神火集团职工总医院消化内科，河南省永城市 476600

糖尿病性自主神经病变是一组因自主神经结构和(或)功能受损引起的临床症候群，在糖尿病并发症中颇为常见，但临床上对糖尿病性自主神经病变累及的胃肠道系统功能障碍的关注度较低，其中假性肠梗阻是胃肠道自主神经病变的表现之一[1]。慢性假性肠梗阻(Chronic intestinal pseudo-obstruction，CIPO)是由于肠道神经病变和(或)肌病引起的肠道运动障碍性疾病，临床上表现为肠梗阻反复发作，但缺乏肠道机械性肠梗阻证据[2]。此类CIPO在临床上易被忽视，造成漏诊或误诊、误治，且糖尿病性CIPO的报道较少[3]，本研究采用胰激肽原酶肠溶片佐治糖尿病性CIPO，观察其症状改善情况，为临床诊治提供借鉴。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2015年6月—2018年10月在我院消化内科确诊的2型糖尿病性CIPO患者40例作为研究对象，所有患者糖尿病病程4～16年不等，应用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各20例。观察组患者平均年龄(60.10±9.29)岁，其中男9例，女11例。对照组患者平均年龄(59.80±9.26)岁，其中男7例，女13例。两组患者在性别比例、年龄及病程时限方面相比，差异均无统计学意义(P>0．05)。

1．2 入选标准 入选病例均存在糖尿病病史，并结合CIPO相关文献，纳入标准如下[2]：(1)糖尿病诊断均符合世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准。(2)消化道症状病程时限超过6个月。(3)消化道症状和体征符合肠梗阻。(4)腹部X射线平片检查提示肠梗阻。(5)相关检查除外机械性肠梗阻。

1．3 排除标准 (1)胆胰疾病；(2)消化道溃疡、肿瘤等器质性疾病；(3)机械性肠梗阻或疑似机械性肠梗阻者；(4)入组前2周内使用胃肠动力药物、改善微循环及营养神经药物者；(5)有胃肠外科手术史者；(6)对本研究所使用的药物不耐受者；(7)有精神疾病者；(8)有严重肝脏、心脏及肾脏疾病者。

1．4 治疗方案 所有患者均行积极的内科方案保守治疗。对照组给予胰岛素调控血糖、调整饮食、抑制胃酸分泌、灌肠通便、调节肠道动力等对症治疗，疗程4周。观察组在对照组治疗的基础上加用胰激肽原酶肠溶片(商品名：怡开；生产厂家：常州千红生化制药股份有限公司；产品批号：150310)240U tid，空腹服用治疗，疗程4周。

1．5 观察指标及疗效评价 用药前及用药4周后分别行腹部平片、空腹血糖、糖化血红蛋白、血常规、肝肾功能、电解质检查，每周复诊1次，评估CIPO的四个主要症状：恶心、呕吐、腹痛及腹胀，记录各个症状评分及不良反应。各个单项症状评分标准：0分：无症状；1分：症状轻，自觉无明显不适；2分：症状频繁发作，经治疗可缓解；3分：症状严重，经治疗后症状缓解不佳。各单项症状积分之和为症状总积分。疗效判定：显效：各症状基本消失，症状总积分较治疗前下降≥75%；有效：用药后恶心、呕吐、腹痛及腹胀四个主要症状明显改善，症状总积分较治疗前下降≥50%，但<75%；无效：各症状缓解不佳或恶化，症状总积分较治疗前下降<50%。临床症状改善总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2．1 CIPO临床疗效比较 用药4周后，观察组总有效率较对照组显著提高，差异有统计学意义(z=-2.413，P=0.023<0.05)，见表1。

表1 两组患者假性肠梗阻临床疗效比较[n(%)]

注: #与对照组比较，P<0.05。

2.2 用药前、后两组CIPO症状总积分比较 用药前观察组症状总积分与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。用药后两组的症状总积分均分别低于本组用药前(P< 0.01)，并且用药后观察组的症状总积分明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

2．3 不良反应 用药期间两组患者恶心、呕吐、腹痛及腹胀症状均无恶化现象，对照组1例出现口渴；治疗组1例出现肠鸣，1例发生轻度皮肤瘙痒感。两组发生的不良反应均不影响继续治疗。

表2 两组患者用药前、后症状总积分比较

3 讨论

CIPO是一种临床上有肠梗阻的表现，但缺乏机械性肠梗阻证据的临床综合征[2]。该疾患主要表现为反复发作的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘或腹泻等不适。临床上CIPO较少见，关注度低，易被忽视和漏诊[2-4]。CIPO可分为特发性和继发性两大类，基本病理改变都是肌病(平滑肌退行性变)和神经病(肌间或黏膜下神经丛退行性变)性损害。糖尿病性CIPO属于消化科与内分泌科的边缘疾患，是继发性CIPO，其发病机制尚未明确，可能涉及到[5-7]：(1)肠神经系统功能障碍：肠神经元、肠起搏细胞的缺失、功能异常及神经递质转运障碍参与了消化道动力障碍的发生发展。(2)微血管功能障碍和代谢障碍：糖尿病微血管变性、增生，管壁内脂肪及糖蛋白沉积，管壁硬化，管腔狭窄，微循环障碍引起缺血、缺氧致自主神经营养失衡；糖尿病高血糖和血糖的波动可能通过多元醇途径代谢导致钠泵活动异常，影响自主神经传导功能，神经功能障碍；糖尿病患者一氧化氮合成缺陷，其介导胃肠道平滑肌舒张及调节胃肠运动的功能丧失。微血管病变与糖尿病代谢紊乱相互影响，形成恶性循环，加重自主神经损伤，糖尿病自主神经病变在糖尿病性CIPO的发生发展中扮演着不可或缺的角色。

胰激肽原酶是血管扩张药，可使激肽原降解成激肽，扩张微血管，改善微循环，经激活纤溶酶原，降低血黏度以及活化磷脂酶A2，介导前列环素产生，有效改善血流量，进而改善神经营养因子的缺乏状态，修复缺血缺氧的受损神经，促进神经功能恢复；并且激肽尚可抑制血管平滑肌增生，刺激神经轴突再生，修复神经传导[8-9]。胰激肽原酶广泛用于治疗糖尿病周围神经病变，安全有效[10]，罕有治疗糖尿病自主神经病变的相关报道。我科采用胰激肽原酶肠溶片辅助治疗糖尿病性CIPO，用药4周后CIPO临床症状改善总有效率达85.00%，高于对照组的55.00%；并且CIPO症状总积分明显降低。总之，在胰岛素调控血糖、调整饮食、抑制胃酸分泌、灌肠通便等综合治疗的基础上，应用胰激肽原酶肠溶片辅助治疗糖尿病性CIPO可有效改善患者假性肠梗阻的相关症状，且无严重不良反应，值得临床借鉴。