预给甲氧明对老年高血压病人腰麻后低血压的防治

随着社会人口的老龄化,需行下肢外科手术的老年病人也逐渐增多。腰麻因起效快,效果确切,操作简单,是下肢手术常用的麻醉方法。低血压是腰麻后常见的并发症,据统计,老年病人腰麻后低血压的发生率达25%～82%[1]。而在老年高血压病人中低血压的发生率更高[2]。由于老年病人通常合并症较多,各器官功能减退,低血压可致重要脏器灌注不足,引起严重并发症,所以防治腰麻后低血压,维持血流动力学平稳,有着极其重要的临床意义[3]。甲氧明为单纯的α1受体激动剂,升压作用显著,已证实预先给予甲氧明防治麻醉期间低血压血流动力学更加平稳,但未明确最佳预给药时机和方式。本研究观察了两种不同方式预给甲氧明对行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)术的老年高血压病人腰麻后低血压防治的临床效果和安全性,以期为老年高血压病人的临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2017年9月我院收治的择期行PFNA手术的高血压病人60例。入选标准:年龄65～85岁,体质量指数(BMI)18.5～25.0,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;规律服用世界卫生组织(WHO)推荐的抗高血压治疗药物并且血压控制良好的病人,合并有内分泌及其他心肺疾患等基础病变者,术前积极治疗基础疾病,调整血压在160/100 mmHg以下。随机分为3组,A组(对照组),B组(单次预给药组),C组(预注冲击量后持续泵注组),3组临床资料具有可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准,并与病人或家属签署知情同意书。

排除标准:对盐酸甲氧明过敏者;严重的心血管病患,严重高血压,纽约心脏协会(NYHA)心功能分级≥Ⅲ级;近6个月有脑血管意外、心肌梗死;恶性心律失常;青光眼,严重全身性疾病(如甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病)未经良好控制及肝肾功能严重受损;严重的电解质紊乱及中重度贫血病人;心动过缓病人及近两周内曾用过单胺氧化酶类药物。

表1 3组病人一般资料比较(n=20)

1.2 方法 术前常规禁饮食,手术当日不服用降压药物,无术前用药。病人均在晨起第一台接受手术。入室前按照(每小时生理需要量×禁食时间)/2补充血管内容量。入室后常规监测血压、心电图及脉搏血氧饱和度(SpO2),面罩吸氧3～5 L/min,维持液体输注6～8 mL/(kg·h),局部麻醉下桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。以入室后10 min每隔2 min记录一次有创血压,连续3次取平均值,即为基础血压。配置甲氧明10 mg到20 mL注射器中。病人均接受侧卧位腰麻,穿刺有脑脊液流出后,缓慢给药,注入轻比重罗哌卡因(注射用水1.5 mL+罗哌卡因1.5 mL)2.5～3.0 mL(根据身高适当调整剂量)。5～10 min后针刺法测麻醉平面,并调节麻醉平面在T10以下。A组:不做预处理;B组:在腰麻给药同时静注甲氧明2 mg;C组:在腰麻给药同时静注冲击量甲氧明1 mg后持续泵注1.5～2.5μg/(kg·min)。在研究观察阶段,均维持3组平均动脉压(MAP)在基础值的±20%之间,心率(HR)>50次/min。当MAP下降>20%基础值时,治疗性推注甲氧明1 mg,若2 min后仍低血压,则再次推注甲氧明1 mg。C组在治疗性推注甲氧明后以0.5μg/(kg·min)递增泵注速度,使MAP维持在基础值(100±20)%,出现高血压(MAP升高>基础值20%)时停止泵注。甲氧明单次静注时间均为30 s。高血压持续3 min,给予硝酸甘油1μg/kg。HR减慢(<50次/min)持续1 min,则静注阿托品0.5 mg。ST改变为ST段可逆性上抬2 mm或压低1 mm,持续1 min以上。

1.3 监测指标 记录入室后10 min(T0)、腰麻后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)、30 min(T5)的MAP、HR,观察期间各组治疗性给予甲氧明剂量以及低血压、高血压、心率减慢、ST异常等不良事件发生情况。

2 结果

2.1 3组病人各时间点MAP比较 组内比较,与T0相比,A组MAP在T2～T5各时点均显著降低,HR在T1～T5各时点均显著增快,差异有统计学意义(P<0.05)。B组在T1时MAP升高,T3～T5各时点MAP显著降低,差异有统计学意义(P<0.05),HR在T1时显著减慢(P<0.05)。C组在T3～T5时MAP降低,差异有统计学意义(P<0.05)。C组各时间点HR差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组间比较,B组MAP在T1～T5各时点均显著高于A组,HR低于A 组,差异有统计学意义(P<0.05);C组MAP在T2～T5各时点均高于A组,HR低于A 组,差异均有统计学意义(P<0.05),B组在T1时MAP高于C组,HR低于C 组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组病人各时间点MAP、HR水平比较(mmHg)

注:与T0比较，*P<0.05;与A组比较，△P<0.05;与B组比较，#P<0.05

2.2 低血压发生情况及甲氧明治疗性给药次数 与A组相比,B组和C组低血压发生率显著降低,差异有统计学意义(P<0.05),B组和C组差异无统计学意义(P>0.05)。与A组相比,B组和C组治疗性给予甲氧明例次显著减少,差异有统计学意义(P<0.05),B组和C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组病人术中发生低血压情况(n,%,n=20)

注:与A组比较，*P<0.05

2.3 不良反应 3组病人中均未出现高血压、HR减慢、ST改变等不良事件。

3 讨论

股骨粗隆间骨折主要发生在老年人群,占全部骨折的3%～4%,由于社会老龄化问题的日趋严重,其发生的绝对数量逐年增长,PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折具有切口小、时间短、术中出血少、无需术后引流等优点,成为老年股骨粗隆间骨折常用的外科治疗手段[4]。

腰麻是下肢手术常采用的麻醉方式,但腰麻后低血压时有发生。其低血压的机制主要是阻滞了交感神经纤维,导致所支配区域的血管扩张,回心血量减少,血压下降,高血压病人本身的交感神经活动和去甲肾上腺素水平增加,动脉壁弹性丧失并重构[5]。并且老年病人还常合并多种内科疾病,各脏器发生退行性改变,自主神经系统也不例外,压力感受器介导的心血管代偿机制不能对全身血管阻力降低和心输出量减少引起的血压变化做出及时有效的适应性调节,致重要脏器灌注不足,诱发心功能异常改变、心肌梗死等心脏突发事件及其他缺血性术后并发症,并增加死亡率[6]。因此有效防治老年高血压病人腰麻后低血压具有重要的临床意义。

临床上常用的治疗腰麻后低血压的措施有:一是补液,但这可致晶体液超负荷,不适合老年人群,有研究人员也将各种胶体液复合晶体液输注,但其在老年人群中的有效性和安全性不确切[7]。二是应用血管加压剂,如麻黄碱和多巴胺,然而这些药物可导致心率加快和心肌氧耗增加,对于老年病人尤其是合并冠心病的病人可能是不安全的,合理的替代方案是α1肾上腺素受体激动剂[8]。

甲氧明是一种直接的拟交感神经药,仅作用于α1肾上腺素受体,引起血管收缩,血压升高。血压升高致颈动脉窦压力感受器反射性减慢心率,从而减少心肌氧耗,此外它还可以扩张冠状动脉,增加灌注压和心内膜下血液供应,从而减少心肌缺血的发生,起到心脏保护的作用[9]。因此,甲氧明适用于维持老年高血压病人术中血流动力学平稳和心肌氧供需平衡。

本文观察到老年高血压病人腰麻后会出现较明显的血压下降和心率增快,A组血压下降后静注甲氧明虽能及时纠正低血压,但低血压发生率高,治疗性给予甲氧明次数较多,麻醉后循环波动较大;B组单次预给药,可以降低低血压的发生率,但在腰麻未起效时会引起血压一过性升高和心率减慢;C组预注冲击量后持续泵注甲氧明,低血压发生率明显减低,心率无明显变化,血流动力学更加平稳。由于甲氧明1～2 min起效,单次预给药作用时间较短(5～15 min),腰麻同时单次给予较大剂量甲氧明,可能在腰麻未起效时,甲氧明已经发挥作用,增加血压升高、心率减慢的风险;预注小冲击量后持续泵注甲氧明腰麻后血流动力学更平稳,可能机制为甲氧明血液浓度逐渐升高,使其发挥升压作用的时机与腰麻起效时间同步,并且持续微量泵注使术中血药浓度保持一定的水平,维持血压平稳。腰麻给药即刻预防性静注甲氧明可防治低血压,但单次给予大剂量药对于老年人群可能会造成循环波动,持续泵注更加平稳,所以腰麻给药同时预注小冲击量后持续泵注可能是较好的给药方案。

总之,本研究结果表明,适当的液体负荷基础上,控制合适的麻醉平面,预注冲击量1 mg后持续泵注1.5～2.5μg/(kg·min)甲氧明,对行PFNA术的老年高血压病人维持腰麻后血流动力学稳定性是安全有效的,值得在临床上推广。