平板运动试验对≥70岁老年冠心病的诊断价值

冠心病好发于中老年病人,尤其是老年病人。如何选择既简单安全,又经济有效,同时还易让老年人接受并坚持的检查方法,是临床医生需要解决的问题。多项研究表明平板运动试验(treadmill exercise test,TET)在冠心病的常规筛查上可优先推荐[1-2]。然而不是所有检查者都适合该项检查,其中包括年龄≥70岁老年病人,该人群通常合并单个甚至多个心血管疾病危险因素,能否坚持完成负荷试验,达到诊断冠心病的目的,仍是目前需要研究和探讨的问题。因此本文重点探讨TET在≥70岁老年病人中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2018年12月门诊因胸闷、胸痛、心悸等不适就诊,临床怀疑冠心病行TET,并住院行冠脉造影术(coronary angiography, CAG)明确诊断的303例检查者为研究对象。其中男218例,女85例。根据年龄分为≥70岁组和<70岁组,≥70岁组的年龄70～85岁,平均(73.5±3.2)岁。<70岁组的年龄27～69岁,平均(51.2±6.7)岁。运动前停用硝酸酯类及β-受体阻滞剂,禁食2 h,签署知情同意书,解释检查过程及注意事项,避免病人焦虑及紧张情绪,准备急救设备。

纳入标准:(1)症状提示心肌缺血;(2)除急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)以外的急性胸痛病人;(3)无CAG或不完全血运重建的ACS近期治疗;(4)已知症状加重的冠心病;(5)先前冠状动脉血运重建术(冠状动脉旁路移植术后5年或更长时间)或经皮冠状动脉介入术后≤2年的病人[3]。

排除标准:(1)2～3 d内发生急性心肌梗死;(2)不稳定型心绞痛未经药物治疗稳定;(3)未控制的心律失常引起症状或血流动力学损害;(4)症状严重的主动脉瓣狭窄;(5)未控制的症状性心力衰竭;(6)急性肺栓塞或肺梗死;(7)重度肺动脉高压;(8)急性心肌炎、心包炎或心内膜炎;(9)急性主动脉夹层;(10)高危动静脉血管斑块;(11)严重高血压,SBP>200 mmHg和(或)DBP>110 mmHg;(12)由于极度肥胖或其他身体/精神障碍不能锻炼[3]。

1.2 方法

1.2.1 TET方案:本检查采用GE公司T2100运动平板设备,按Bruce方案进行,症状限制型运动。同步显示Ⅱ、V5、V6导联心电图(ECG),在平躺休息时、运动开始后每一阶段结束前、运动终止即刻及恢复1、2、4、6 min时记录心率、12导联ECG,测量血压1次。终止运动试验标准:(1)因严重症状(即胸痛、气短或疲劳)停止;(2)严重的运动性低血压或高血压;(3)ST段水平或向下倾斜≥1 mm或ST段抬高;(4)新的束支传导阻滞,房室传导阻滞,室性心律失常;(5)病人心率达到次级量标准(195-年龄)或所有阶段均已完成。

1.2.2 TET阳性诊断标准:运动中出现典型心绞痛;ECG除AVR导联以外,出现J点后0.06 s ST段水平或下倾斜压低≥1 mm或ST段水平或弓背型抬高≥1 mm,或在原来的基础上再下降≥1 mm,持续≥2 min;严重心律失常[4]。可疑阳性诊断标准:ST段水平或下倾斜压低0.05～0.1 mm,持续≥2 min[5],其在冠心病诊断中具有一定价值,临床大约占10%。为提高≥70岁老年人群冠心病检出率,本研究将TET可疑阳性归为阳性。

1.2.3 CAG结果分析:CAG检查采取Judkins检查方法。阳性诊断标准:血管内狭窄程度≥50%以上,其中50%～75%为中度狭窄,75%～99%为重度狭窄,100%为完全闭塞[6]。本研究又根据病变累及血管数目分为单支血管病变组、双支血管病变组和3支血管病变组；根据累及的血管部位,分为前降支、右冠、回旋支、前降支+右冠、前降支+回旋支、右冠+回旋支、前降支+右冠+回旋支组。

2 结果

2.1 TET对冠心病的诊断价值 TET对年龄≥70岁人群检出率达69.9%,特异性、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为68.0%、69.1%、76.1%和60.7%;对年龄<70岁人群的检出率、特异性、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为72.1%、69.7%、71.1%、76.5%、64.6%;2组人群比较差异无统计学意义。见表1。

表1 依据CAG 结果分析TET对冠心病的诊断(n)

2.2 不同冠脉病变数目组TET检出率的比较 TET对≥70岁冠心病病人3支血管病变的检出率高于双支血管病变和单支血管病变(P<0.05),双支血管病变检出率高于单支血管病变(P<0.05);对<70岁冠心病病人3支血管和双支血管病变的检出率高于单支血管病变(P<0.05),3支血管和双支血管病变的检出率比较差异无统计学意义(P>0.05);TET对2组人群在不同数目冠脉血管病变的检出率中比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 TET在不同冠脉病变部位检出率的比较 TET对≥70岁冠心病病人单支血管病变各亚组检出率比较和双支血管病变各亚组检出率比较差异均无统计学意义(P>0.05);TET对2组人群在不同冠脉病变部位的检出率中比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

随着社会生活水平提高,人口老龄化加剧,动脉粥样硬化性心血管疾病发病率、死亡率升高,成为威胁人类生命健康的“头号杀手”[8]。冠心病作为动脉粥样硬化性血管疾病的常见病,在我国的发病率逐年升高,形式严峻,不容忽视。常用冠心病检查方法包括普通心电图、心脏超声、TET、动态心电图、冠脉螺旋CT、CAG、核素心肌显像、心脏核磁共振、血管内超声等。CAG自1967年被Judkin 改良后,便成为冠心病诊断“金标准”[9-10]。虽然CAG能直接显示病变血管,然而检查不仅为有创操作,而且费用相对高昂,作为常规检查方法临床应用受限。

本研究显示,TET在年龄≥70岁的老年冠心病病人中,检出率可达69.9%,冠心病的检出率仍然较高,其特异性为68.0%,准确度为69.1%%,阳性预测值为76.1%,阴性预测值为60.7%,诊断效率与<70岁冠心病人群差异无统计学意义。本检查中无1例发生外伤或严重不可逆心血管事件,这说明TET在≥70岁老年人群中仍可作为冠心病的安全常规筛查手段。此次检查中还得出:TET对≥70岁人群不仅3支血管病变的检出率高于双支血管病变和单支血管病变,而且双支血管病变检出率也高于单支血管病变;对<70岁人群仅3支血管和双支血管病变的检出率高于单支血管病变。与<70岁人群相比,TET对≥70岁老年病人不同数目的冠脉病变检出率差异更明显,这一差异考虑可能与年龄越大,动脉粥样硬化越明显,对心肌缺血耐受力越低,与血管病变范围关系越密切有关。这些结论与既往文献报道的TET对年龄<70岁的人群冠心病诊断结果大致相符[11-13]。本研究在≥70岁人群中并未发现不同部位的单支或双支血管病变检出率有差异。这提示TET对≥70岁老年病人检出率可能与血管病变累及数目有关,而与病变所在哪支血管无关。既往行TET检查人群年龄多数<70岁,≥70岁老年病人可能存在对Bruce方案的不可耐受,从而影响试验结果。有研究发现，年龄越大,心率对运动的反应越迟钝。如果心率不能随运动量加大而增加,那么则不能客观反映受试者的心肌缺血情况[14],这意味着≥70岁老年检查者出现假阳性或假阴性比例可能高于较年轻检查者。因此对于年龄≥70岁的人群,本研究如果选择改良的Bruce方案,或许可适当增加老年检查者的运动耐量,从而更客观地反映检查者的心肌耗氧情况。

表2 依据CAG 结果分析TET对不同冠脉病变数目检出率的影响(n,%)

注:与3支血管病变比较,*P<0.05;与双支血管病变比较,△P<0.05

表3 依据CAG 结果分析TET对不同冠脉病变部位检出率的影响(n,%)

本文以CAG为金标准,对≥70岁老年病人TET结果进行分析,得出只要严格把握适应证和禁忌证,运动过程中严密观察各项数据变化,防止意外和并发症发生,TET对≥70岁老年人群早期冠心病诊断仍具有较高的检出率和准确度,较好的特异性、阳性预测和阴性预测,并且冠脉病变累及血管数目越多,阳性检出率越高。因此可以作为该人群冠心病筛查的常规检查方法。