Lp-PLA2、Lp(a)及Cys C对老年急性冠脉综合征病人风险评估的价值

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是临床上最常见的急危重症之一,预后差,死亡率极高。流行病学调查显示,ACS发病率在我国逐年增加,至2014年全国有250万心肌梗死病人,心血管死亡占城乡居民总死亡原因的首位[1]。老年冠心病病人通常合并高血压、高血脂、糖尿病等多种危险因素,冠脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性闭塞性病变等,易发生ACS,且血运重建成功率低,出血、感染等并发症发生率高,导致病人预后不良[2]。此外,老年ACS病人临床表现常不典型,漏诊率和误诊率高达65%[3]。因此,对老年ACS病人进行危险分层及预后评估,对临床诊疗以及出院后随访管理尤为重要。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分是评估ACS病人危险分层及远期预后的常用方法之一[4]。然而,目前尚缺乏一些有效的血清学指标能对老年ACS病人进行风险评估。血清脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoproteinassociated phospholipase A2,Lp-PLA2)参与炎症反应和粥样斑块形成,并影响内皮细胞的功能,可作为斑块不稳定的预测指标[5]。脂蛋白(a)[Lp(a)]是一种具有特异抗原性的因子,Lp(a)独立代谢,参与血栓和动脉粥样硬化斑块的形成,是冠心病的独立危险因素[6]。胱抑素C(CystatinC,Cys C)与动脉粥样硬化斑块的稳定性有关,并且与ACS病人死亡率有关[7]。本研究旨在评估Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)是否可作为评估老年ACS病人危险分层的血清学指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2018年5月的老年ACS病人120例作为研究组,男69例,女51例,年龄60～80岁,平均(71.24±3.56)岁,其中按照GRACE评分方法将病人分为3组,其中高危组(>140分)38例,男22例,女16例,平均年龄(71.93±3.49)岁;中危组(109～140分)46例,男27例,女19例,平均年龄(70.89±3.73)岁;低危组(<108分)36例,男20例,女16例,平均年龄(71.21±3.68)岁。选择同期老年稳定型心绞痛病人50例作为对照组,男28例,女22例,年龄60～80岁,平均(70.33±4.05)岁。各组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已经过我院伦理委员会批准,所有纳入试验的病人均签署知情同意书。

1.2 纳入排除标准 纳入标准:(1)年龄60～80岁;(2)符合ACS的诊断标准。排除标准:(1)合并出血性脑血管病;(2)合并严重肝肾疾病、恶性肿瘤及血液疾病;(3)合并营养不良及消耗性疾病;(4)合并严重感染或免疫疾病;(5)临床资料缺失。

1.3 病人基本资料调查 通过问卷调查的方式了解病人的基本资料,包括一般资料、血压、血糖、血脂、生活习惯等,并留联系方式。

1.4 血清Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)检测 所有纳入者抽取清晨空腹外周血5 mL,用枸橼酸钠抗凝,血标本于室温放置2 h,4 ℃ 3 000 r/min离心15 min,取上清存于EP管,采用酶联免疫法检测每份样本中Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平,试剂盒购买于武汉华美公司,按照试剂盒说明书操作。

2 结果

2.1 各组Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)比较 老年ACS病人血清Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平显著高于对照组病人(P<0.05),并且高危组病人的Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平显著高于中危组和低危组(P<0.05),具体见表1。

2.2 Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)与GRACE评分相关性 Pearson相关性分析表明,老年ACS病人血清中的Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平与GRACE评分均呈正相关(r=0.611、0.593、0.621,P均<0.05)。

2.3 影响预后的单因素分析 老年ACS高危组的高血压、糖尿病比例以及肌酐水平均显著高于中危组和低危组(P<0.05),具体见表2。

表1 各组Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)比较

注:与对照组比较,*P<0.05;与低、中危组比较,△P<0.05

表2 影响预后的单因素分析

注:与低危组比较,*P<0.05;与中危组比较,△P<0.05

2.4 影响预后的多元线性回归分析 Lp-PLA2、Cys C和Lp(a)是预后不佳的高危影响因素(P<0.05),见表3。

表3 影响预后的多元线性回归分析

3 讨论

近年来,老年ACS病人数量不断增加,相比中青年病人,老年冠心病病人通常合并高血压、高血脂、糖尿病等多种危险因素,冠脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性闭塞性病变等,住院期间容易出现相关并发症且远期预后差[3]。加强对老年ACS病人的危险分层及预后进行评估能有效管理老年ACS病人,提高诊疗效果。

GRACE评分是目前评估ACS风险最常用的方法之一,近年来也有研究认为GRACE评分在预测ACS风险中有重要意义[7]。研究发现,Lp-PLA2与老年高血压病人颈动脉斑块形成相关[8]。另有研究发现,Lp-PLA2在血清中主要依附于低密度脂蛋白存在,Lp-PLA2游离水解后会影响巨噬细胞的活化和凋亡,引起内皮细胞功能紊乱,此外,Lp-PLA2可以结合并水解氧化型低密度脂蛋白并释放氧化型游离脂肪酸(OX-FA),OX-FA是强烈的促炎因子,可以诱导巨噬细胞的成熟,从而释放白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性因子,影响血管内皮功能和血管的收缩功能,加重动脉粥样硬化[9-10]。Lp(a)可改变血小板形态活化血小板，从而引起血小板的聚集,并影响血管功能,而血小板活化聚集后又会释放Lp(a)形成正反馈从而加剧血小板的聚集[11]。Cys C作为一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,不但可以反映肾损伤程度,还与动脉粥样硬化有密切关系。本次研究主要探究其与ACS病人预后的关系。

本次研究结果显示，老年ACS病人的血清中的Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平显著升高,并且随着GRACE评分的升高,各指标水平也呈现显著升高的趋势,相关分析结果也证实了Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平与GRACE评分呈现显著的正相关关系。为进一步对风险进行评估,探究影响预后的危险因素,我们将病人的一般资料、相关的生活习惯以及血清指标纳入单因素分析,结果显示高危组的高血压、糖尿病比例以及肌酐水平均显著高于中危组和低危组,再次将其以及Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)纳入多因素分析,结果显示Lp-PLA2、Cys C和Lp(a)是预后不佳的高危影响因素。杨林等[12]的研究显示ACS病人经过治疗后,具有更优临床疗效的病人具有更低的血清Lp(a)水平。此外,也有研究发现Lp-PLA2水平与GRACE评分呈现正相关关系,胡蓉等[13]也认为高Lp-PLA2水平预示更严重的ACS以及不稳定的粥样斑块。过往有研究显示Cys C与冠心病的严重程度有关,并且近期预后佳的病人具有更低水平的Cys C[14]。

综上所述,高危的老年ACS病人具有更高水平的血清Lp-PLA2、Cys C、Lp(a),并且其也预示着老年ACS病人预后不佳,评估病人的Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平有助于提前判断病人的预后,有利于及时采取措施。此外,本次研究入组病人较少,还需要大样本的研究来验证。