胰胆管合流异常1例并文献复习

胡宜涛 傅燕 朱玲 石保平 杨娟

患儿，女，4 岁，因“间断皮肤黄染1年，再发加重半月”入院。患儿近1年来无诱因反复出现全身皮肤巩膜黄染，尿色加深，白陶土样便，未伴厌食、腹痛、腹泻、腹胀等症状，查体见全身皮肤巩膜黄染，外院腹部MRI+MRCP 示：胆总管下段异常信号并胆道梗阻，可能结石所致；胆囊增大，腔内信号不均，见图1。遂于我院就诊。入院后实验室检查：白细胞8.13×109/L，中性粒细胞59.50%，脂肪酶259U/L，淀粉酶149U/L，丙氨酸氨基转移酶142U/L，天门冬氨酸氨基转移酶89U/L，碱性磷酸酶1 485U/L，谷氨酰基转移酶710U/L，总胆红素152.7μmol/L，直接胆红素115.3μmol/L，间接胆红素37.4μmol/L。肝胆脾胰双肾彩超：①胆总管显示段末端实性结构，考虑疏松结石；肝内外胆管扩张声像；胆囊腔内沉积物声像。②胰、脾、双肾未见明显异常声像。入院后行内镜胆总管取石术，术中所见：胆胰管汇合异常（共同通道过长约28mm）、胆总管结石，见图2。术后第6 天实验室检查：碱性磷酸酶1 038U/L，谷氨酰基转移酶549U/L，总胆红素86.3μmol/L，直接胆红素70.4μmol/L，间接胆红素15.9μmol/L，脂肪酶99U/L，淀粉酶79U/L。治疗方法及结果：结合患者病史、体征、辅助检查诊断考虑为胰胆管合流异常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）。明确诊断后建议患者至外科行手术治疗，家属考虑患者年龄较小，不愿行手术治疗，予经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）解除梗阻、退黄、护肝等治疗后患儿黄疸情况好转，予出院。

图1 腹部MRI

图2 ERCP 共同通道（→处）过长约28mm

讨论 PBM 是一种胰管和胆总管在十二指肠壁外解剖连接的先天性畸形[1]。分为合并胆道扩张的PBM[先天性胆管扩张，包括肝外胆管（包括胆总管）的局部扩张]或无胆管扩张的PBM。2015年，日本胰胆交界研究小组诊断标准委员会（JSGPM）建议将PBM 分为四种类型[2]：A 型（狭窄型）为远端胆总管狭窄或狭窄段连接共同通道，并可见胆总管扩张；B 型（非狭窄型）为远端胆总管无狭窄或狭窄段，通畅连接，未见局部扩张的共同通道；C 型（扩展通道型）为公共通道被扩展，胆总管远端狭窄段连接胆总管，可见胆总管突然扩张；D 型（复杂型）为胰胆管系统的复杂愈合。国外有研究表明A 型患者囊性扩张的发生率较高[2]。B 型患者多见于无胆汁扩张的PBM，B 型和C 型患者多见腹痛伴高淀粉酶血症，尤其是C 型患者的蛋白栓和胆穿孔发生率较高，而术前重症胰腺炎的发生率较低。D 型患者术后并发复发性胰腺炎的概率可能较高。大多数患有PBM 的儿童被诊断为囊肿（包括穹隆囊肿），通常有不同的初始症状，如腹痛、黄疸、呕吐、腹部肿块、灰质大便、发热等[3]。本例患儿表现为反复皮肤、巩膜黄染，尿色加深、白陶土样便。这些症状中，腹痛、腹部肿块和黄疸被认为是胆总管囊肿的经典“三联”症状。然而，出现所有”三位一体”症状患儿的数量相对较少。PBM 患者常伴有反复腹痛并伴有高淀粉酶血症，这些患者通常被诊断为急性胰腺炎，因为高淀粉酶血症，这些腹痛发作通常在短期内通过保守治疗而消退，并且在手术时很少发现胰腺炎症的证据。急性胰腺炎合并PBM 的发生率为31%～61%[4～6]，慢性胰腺炎合并PBM 也有报道，有研究表明PBM 患儿高淀粉酶血症的发生率较高，尤其是B 型和C 型（分别为85.5%和72.5%）[2]。本例患儿虽也有淀粉酶升高，但未达到胰腺炎的诊断标准，也无其他胰腺炎表现。高淀粉酶血症和胰腺炎可能是由蛋白栓引起的短暂的胆总管阻塞或远端胆管阻塞所致，在PBM 患儿中，腹痛发作时，在共同通道内或附近经常可见蛋白质塞，有报道蛋白质塞发生率为9.3%～40%[7]，蛋白质堵塞的发生机制被认为是胰液回流进入胆管，导致胰液和胆汁混合[8]，胆总管或远端胆管上的蛋白质堵塞会阻塞胆汁和/或胰腺血流，导致腹痛并伴有高淀粉酶血症和黄疸。PBM 的诊断包括3 条[9]：①有确切的证据证明胰胆管形成的共同通道成人≥15mm，儿童≥5mm；②胰管与胆管在十二指肠壁外汇合；③胆汁淀粉酶升高可作为辅助诊断。应在直接胆管造影（内镜逆行胰胆管造影、经肝胆道造影或术中胆道造影）或磁共振胰胆管造影术（MRCP）上显示异常长的总通道和/或胰胆管与胆管之间的异常愈合。在内镜超声检查（US）或多探头行计算机断层扫描及多平面重建时，十二指肠壁外观察到胰胆灌流也可诊断PBM[10]。由于胰胆联合不受括约肌活动的影响，胰液可反流入胆总管（胰胆反流），胆汁反流入胰管（胆胰管反流）。PBM 发生时，由于胰管的水压通常高于胆管，胰液经常回流到胆管[11]，胆道内持续存在回流胰液可导致胆道上皮损伤，促进肿瘤发展，因此PBM 患者胆道内癌变率较高[12]。日本的一项全国性调查显示，成人PBM 伴或不伴胆管扩张的患者中，胆管癌的患病率分别为21.6%和42.4%[13]。在胆管癌PBM 患者中，胆管癌发生率占32.1%，胆囊癌发生率占62.3%，无胆管扩张者发生率占7.3%，胆囊癌发生率占88.1%。此外，国外有报道[14]，与一般人群相比，PBM 患者通常在较年轻时（7～19 岁）就患胆囊癌，与非PBM 患者相比，PBM 患者在7年前就患上了胆囊癌；因此在胆管癌变发生前诊断PBM，然后进行预防性手术至关重要。肝外胆管切除和胆囊Roux-en-Y 肝空肠吻合术是PBM 合并胆管扩张的一种既定治疗方法，但对于无扩张胆道树的孤立PBM 的最佳治疗尚无共识[10]。有研究甚至对无症状的PBM 也提倡在儿童时期进行手术[15]，因为在儿童中偶尔也会发生胆道恶性肿瘤，尽管大多数发生在成人中。日本的一项全国性调查中，由于胆管癌的发生率较低，70%无胆道扩张的成人仅行胆囊切除术[16]。而对于无胆道扩张的PBM 患儿，则首选肝外胆管切除术。胰内胆管完全切除是治疗PBM 合并胆总管扩张的理想方法，以防止胰内胆管内残留结石的形成。A 型PBM 患者切除很容易扩展到狭窄段的水平。然而，对于B 型的患者远距离切除胰胆交界是困难的；术中胆道造影或内镜可能对这些患者有用。国外有报道[2]，PBM 患者手术后胰腺炎的发生率相对较低，但D 型患者中术后可能会出现慢性胰腺炎。胰腺的胚胎学过程复杂，PBM 常与其他先天性胰腺异常有关，包括胰腺分裂和环状胰腺。胰腺分裂和环状胰腺引起胰腺炎，可能在胰腺炎的发生发展中起主要作用。因此，对于复发性胰腺炎的D 型患者，应考虑额外的治疗策略，包括括约肌切开术。

本例患儿近1年来反复出现皮肤黄染，本次因再发皮肤黄染伴发热入院，尿色加深，白陶土样便，实验室检查胆红素异常升高，以直接胆红素升高为主，外院MRI+MRCP 提示胆总管下段异常信号并胆道梗阻，并未提示共同通道过长，故入院诊断并未考虑PBM；患儿入院时黄疸情况严重，故予行ERCP取石术，手术过程中患儿十二指肠乳头开口清晰，但出现插管困难，导丝进入胰管，予行十二指肠乳头预切开后调整位置探插，仍不能进入胆管，此时术者考虑患儿可能为胰胆管合流异常或胆管与共同通道汇合处可能有狭窄或梗阻，试注入造影剂观察发现患儿胰胆管汇合异常，共同通道过长，长度约28mm，胆总管显影，稍扩张，其内见充盈缺损影，X 线下反复更换器械，导丝仍不能进入胆管，乳头处见少量沉积物溢出，胆囊部分显影，胰管未显影，手术结束患儿安返病房。结合患儿术中所见，考虑可能为A 型PBM，患儿整个病程主要表现为黄疸，并未出现反复腹痛等胰腺炎症状，虽有淀粉酶升高，但未达到胰腺炎的诊断标准，患儿临床表现考虑可能为胆管与共同通道连接处狭窄导致胆管结石形成从而引起一系列梗阻症状。经ERCP 治疗后虽症状好转，但若要根治仍需后期外科手术治疗。综上所述，PBM 目前发病机制尚不明确，临床表现也无特异性，本病例给我们的启示：儿童反复出现黄疸等梗阻临床表现时，要考虑到先天解剖异常情况，提高诊断的及时、准确性，进行针对性的治疗。