解忧汤外洗治疗糖尿病足的临床效果

2019-10-30史雯韩洪

中国医药导报 2019年22期

史雯韩洪

[摘要] 目的探討解忧汤外洗治疗糖尿病足的临床效果。方法选择北京市第六医院中医科2016年1月～2017年6月符合中西医诊断标准的糖尿病足患者99例。用随机数字表法以2∶1分为治疗组和对照组，治疗组66例，对照组33例。最终纳入研究的患者共93例，其中治疗组63例，对照组30例。治疗组采用解忧汤外洗治疗;对照组使用5%艾利克聚维酮碘溶液，按1∶5稀释液3000 mL外洗治疗。比较两组的疗效、不同时间点创面愈合率及不良反应发生情况，随访半年观察两组Wagner分级4～5级的发生率。结果治疗组的疗效显著优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组患者第2周和第4周的创面愈合率比较差异无统计学意义（P > 0.05）;而治疗组第6周和第8周的创面愈合率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访半年，对照组Wagner分级4～5级发生率均显著高于治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗过程中未见明显不良反应。结论解忧汤外洗治疗对糖尿病足具有明显的愈合创面作用，并能够有效控制糖尿病足溃疡的发展。

[关键词] 糖尿病足;解忧汤;外洗治疗;临床效果

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0146-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of external washing of Jieyou Decoction in the treatment of diabetic foot. Methods Total of 99 cases of patients with diabetic foot met with the diagnostic criteria of Chinese and Western medicine in Department of Traditional Chinese Medicine of Beijing Sixth Hospital from January 2016 to June 2017 were selected. They were divided into treatment group and control group by 2∶1 through random number table method， with 66 cases in the treatment group and 33 cases in the control group. A total of 93 patients were included in this study， including 63 cases in the treatment group and 30 cases in the control group. The treatment group was taken external washing of Jieyou Decoction， the control group was treated with 5% Elikey Povidone Iodine Solution and washed with a 1∶5 dilution of 3000 mL. The curative effect， wound healing rate at different time points and adverse reactions of the two groups were compared. Followed up for half a year， the incidence of grade 4 to 5 of Wagner grading in the two groups was observed. Results The curative effect of treatment group was better than that of control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. There was no significant difference of the wound healing rate between the two groups at the 2nd and 4th week （P > 0.05）， while the wound healing rates of the treatment group were higher than thoes of the control group at the 6th and 8th week， the differences was statistically significant （P < 0.05）. Followed up for half a year， the incidence of grade 4 to 5 of Wagner grading in the control group was higher than the treatment group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. No obvious adverse reactions were observed during the treatment. Conclusion The external washing of Jieyou Decoction has obvious healing effect for diabetic foot， which can effectively control the development of ulcer of diabetic foot.

[Key words] Diabetic foot; Jieyou Decoction; External washing; Clinical efficacy

糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，是跨学科的疑难病症，也是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一[1]。WHO对糖尿病足的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏[2]。随着糖尿病患病率的不断上升，糖尿病足的发生率也明显增加。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者[3]。范丽凤等[4]研究发现，352例住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.78%。其中，<60岁组足溃疡发生率为11.05%，≥60岁组足溃疡发生率为14.44%，足坏疽发生率为3.4%。大量资料表明，糖尿病足不仅导致糖尿病患者的生活质量下降，而且造成巨大的经济和社会负担。在美国，糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗费用几乎为其余糖尿病并发症医疗费用的总和[5]。因此，积极探寻糖尿病足有效的防护措施和治疗方法尤为重要。近年来，国内学者针对糖尿病足严重并发症，在降糖、抗感染、局部清创基础上，运用中药外洗治疗，缩短了伤口愈合时间，缓解了患者疼痛症状，降低了截肢率，减轻了患者的医疗经济负担。解忧汤是北京市第六医院中医科退休主任韩洪于二十年前研发的中药外洗方剂，具有清热解毒、去腐生肌的功效。在二十余年的临床应用中，对糖尿病足溃疡愈合观察有效。本研究旨在进一步明确解忧汤的治疗效果，为后续临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准参考《中国糖尿病足诊治指南》[6]擬定，根据Wagner分级[7]进行诊断。0级：有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡。1级：足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡。2级：较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿。3级：深部溃疡，有脓肿或骨髓炎。4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变。5级：全足坏疽。

1.1.2 中医辨证标准中医脱疽湿热毒盛证辨证标准参考《糖尿病足中医诊疗标准》[8]及《中医外科学》[9]拟定。证属湿热毒盛，血脉瘀阻型，见患肢或患趾（指）胀痛剧烈，喜凉怕热，下垂更甚;局部皮肤紫暗肿胀，渐变紫黑，或局部肤色由苍白转为暗红，浸润蔓延，溃破腐烂，气秽;创面肉色不鲜，甚则五趾相传，波及足背，舌质暗红，脉弦数或涩。

1.2 一般资料

选择北京市第六医院中医科2016年1月～2017年6月符合中西医诊断标准门诊患者，采用随机数字表法将纳入的99例患者以2∶1的比例进行分组，其中治疗组66例，对照组33例。因入组未使用药物而剔除治疗组3例，对照组2例;因在治疗过程中使用其他外洗药物而剔除对照组1例。最终研究纳入93例患者，其中治疗组63例，对照组30例。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①Wanger分级0～3级;②脱疽证属湿热毒盛，血脉瘀阻型;③年龄<80岁;④病程2～25周;⑤观察前1周除用抗感染、局部清创外，未使用过其他中西药;⑥没有参加其他临床试验。

1.3.2 排除标准 ①糖尿病合并重症感染;②合并严重的心、肝、肾疾病;③重度以上贫血，血小板<50×109/L，出血;④跖底筋膜高压综合征，需手术切开清疮;⑤皮肤过敏或局部皮肤病。

1.3.3 剔除标准 ①入组后患者仅有一般基线资料，无随访资料;②入组后发现不符合入选标准或符合排除标准;③合并方案规定禁止使用药。

1.4 治疗方法

治疗组用自拟解忧汤（方剂组成：生大黄30 g、黄柏30 g、桃仁30 g、红花30 g、冰片5 g、生白矾10 g）每日1剂。将上述药物加水至3500 mL煮沸后，文火煎煮30 min，取药汁3000 mL。将其放入容器中，药汁没过疮面，温度以35℃为宜。每日浸泡2次，每次20 min。对照组使用5%艾利克聚维酮碘溶液，按1∶5稀释液3000 mL。将其放入容器中，药汁没过疮面，每日浸泡2次，每次20 min。两组患者外洗前不需清疮，药浴后疮面暴露，晾干不需包扎。保持创面清洁，不用刺激性强或有腐蚀性的药物外敷上药[10]。冬季注意保暖。28 d为1个疗程，观察2个疗程。

1.5 观察指标

使用数码相机由专人在同一室内灯光下拍照记录溃疡面情况，用硫酸纸描记溃疡面积大小并进行图谱分析，用药后7、14、21、28、35、42、49、56 d各记录分析1次。比较两组临床疗效、不同时间点（治疗2、4、6周）创面愈合率。治疗结束随访半年，观察Wagner分级4～5级的发生率。同时观察患者有无不良反应情况发生。

1.6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]，按公式：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%拟定疗效标准，参考《伤口护理临床实践指南》[12]制订疗效评定标准。痊愈：感染症状消失，创面愈合率为100%。显效：红肿痛热痛消退，无异常分泌物，肉芽组织新鲜，创面愈合率>70%。有效：红肿热痛减轻，肉芽稍暗，有少量分泌物，创面愈合率>30%～70%。无效：脓性分泌物量大，肉芽灰暗、水肿、糜烂，创面愈合率≤30%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

最终纳入治疗组63例，对照组30例。两组患者年龄、性别和病程差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

治疗组的疗效显著优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 两组患者不同时间点创面愈合率比较

两组第2周和第4周的愈合率差异无统计学意义（P > 0.05）;而治疗组第6周和第8周的愈合率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者Wagner分级4～5级发生率比较

经过半年的随访，治疗组63例，随访过程中脱落6例;对照组30例，随访过程中脱落5例。对照组Wagner 4～5级发生率均显著高于治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 不良反应

治疗过程中未见明显过敏反应患者。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和/或深部组织破坏，包括坏疽、骨髓炎、坏死性筋膜炎、深部脓肿、皮肤浅表溃疡、蜂窝织炎等多种类型[13-15]。以间歇破行、夜间静息痛为特点，主要表现为足部疼痛、感染、破溃，严重者可以截肢[16-17]。基于糖尿病足症状可见有足部刺痛、灼痛、麻木、溃疡、坏疽或坏死等临床表现，属于中医外科的“脱疽证”范畴。按照中医理论，糖尿病足是内生邪毒客于经络之中，血气不通、卫气损伤、邪气侵袭、化而为热、热胜则腐、肉腐则脓的复杂证候。在漫长的病变演化中，湿热、毒火、气血凝滞相互交织，形成本虚标实之证。本虚虚在气血、陰液，标实实在热毒与血瘀。袁向明[18]将本病分为三期，早期（去腐阶段）：辨证属湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐，治拟清热解毒、利湿消肿;中期（生肌阶段）：此期湿热渐除，阴虚邪瘀，治当清热养阴、活血化瘀;后期（长皮阶段）：属邪去正伤，气血不足，治宜益气养血、活血生肌。糖尿病足不及时治疗会出现坏疽甚至截肢等严重后果，因此，遵照“急则治其标，缓则治其本”中医治则理论，当以“清热解毒、化瘀生肌”为主，病情稳定后宜扶正补虚治疗。糖尿病足是以局部病变为主，口服药物难以很快直达病所，在临床中采用外洗治疗。

经临床观察发现解忧汤外洗治疗糖尿病足具有明显愈合创面作用，疗效明显优于5%艾利克聚维酮碘溶液，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。具有清热解毒、活血化瘀功效的解忧汤，外洗治疗糖尿病足具有明显疗效，可能存在以下作用机制：①清热解毒功效，能够有效预防局部感染或具有抗感染效应。②活血化瘀功效，可以改善局部微循环，促进血液流动性。③祛腐生肌效应可以促进疮疡面愈合。

解忧汤中大黄苦、寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、活血祛瘀作用。内服善治血分实热、瘀血积聚，外用可疗痈肿疮毒。黄柏苦，寒，归肾、膀胱经。功能清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮。二药合用重在清热解毒、疗痈治疮，在方中为君药。红花辛、温，归心肝经，具有活血通经、散瘀止痛功效，善治疮疡肿痛。桃仁苦、甘、平，归心、肝、大肠经，活血祛瘀。二药合用能够活血化瘀，疗疮止痛，在方中为臣药。冰片辛苦、凉，入心、肺经，具有清热止痛、止痒生肌作用。外用治疗各种疮疡、咽喉肿痛、口疮、目疾等。白矾甘、平，入肺、脾、胃、大肠经，能够解毒，止痒，止血，清热，消痰。两药外用是祛腐、生肌、疗疮之佳品，在方中为佐使药。纵观全方，诸药合用具有清热解毒、祛腐生肌、疗疮的功效，其作用机制是宣通行表、发散邪气、疏导腠理、通调血脉，使疮毒内消。

本研究中治疗组痊愈患者占19.04%，对照组痊愈患者占10.00%，两组痊愈患者比例很小并且差异不大，可见糖尿病足临床上痊愈慢或难痊愈。其原因可能是局部生长因子缺乏，细胞外基质改变，纤维细胞功能降低，白细胞的抗菌活性降低和患处体循环、微循环紊乱等[19]。唐宝康[20]研究发现糖尿病足溃疡感染严重程度和疾病严重程度呈正相关，感染程度加重，则患者死亡率、截肢率提高，愈合率降低，愈合时间延长。糖尿病截肢患者中约90%是受到感染的影响[21]，早发现、早预防、早治疗是避免糖尿病足患者截肢致残的关键[22]。

综上所述，具有清热解毒、祛腐生肌功效的中药解忧汤外洗治疗对糖尿病足具有明显的愈合创面作用，并能够有效控制糖尿病足溃疡发展。患者未见明显过敏反应，这与张润玲等[23]中药外洗治疗辅助治疗糖尿病足及马天红等[24]活血解毒方外洗治疗初期糖尿病足伴溃疡的研究结果一致。中药外洗剂治疗糖尿病足溃疡效果均优于对照组，提示中药外洗剂治疗糖尿病足溃疡有独特临床疗效。同时能够有效降低患者截肢率，减小溃疡面，减轻患者的痛苦和经济负担，故可推广治疗。

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