急性心肌梗死并躁动型谵妄的危险因素及干预措施

云南省玉溪市人民医院（650031）陈鸿云

谵妄（delirium）是意识混乱并行为紊乱及认知功的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动[1]。在临床上常表现为定向力障碍、注意力不集中、昼夜颠倒、烦躁不安及恐惧。根据谵妄的特征将谵妄分为3种类型，即躁动型谵妄、安静型谵妄、混合型谵妄。谵妄不仅导致院内病死率增加、机械通气时间延长、住院时间延长及医疗费用增加，而且引起患者远期认知功能受损、生活质量下降[2]，甚至遗留长期认知功能障碍。早期准确识别谵妄和积极干预，有助于减轻谵妄导致的不良影响。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2008年6月～2018年6月，本科室收治的有典型胸痛、心电图检查ST段抬高或压低、血清心肌酶谱升高，诊断为AMI的患者4070例，其中发生躁动型谵妄40例，将其设为谵妄组；从无谵妄症状的患者中随机抽取无谵妄症状AMI患者40例为无谵妄组。谵妄组患者年龄57～92岁，男性25例，女性15例。无谵妄组患者年龄59～82岁，男性32例，女性8例。谵妄评定：严密观察患者的病情变化，根据医疗文书记录获取有关精神状态的资料，由精神科医师，采用DSM-5谵妄标准进行评定。

1.2 观察指标

1.2.1 收集诱发谵妄的临床资料：包括年龄、性别等一般资料；高血压、糖尿病、肺部感染、肾功能衰竭等合并症情况；有无院外心肺复苏史；并发症情况，包括反复发作急性左心功能衰竭、入院时低血压、经皮血氧饱和度低于85%、心功能KillipⅢ～Ⅳ级等；代谢指标异常，包括代谢性酸中毒、电解质紊乱。

1.2.2 发生谵妄的患者评定谵妄的严重程度，并记录当时的躯体疾病情况，实验室检查。实验室检查包括入院时、谵妄发生时及谵妄恢复后进行的实验室检查。项目包括用血气分析法测定患者的血氧饱和度及氧分压，血常规，尿常规，X线胸片，心电图，心肌酶学检查，肌钙蛋白测定，血糖，肌酐，尿素氮等血生化，颅脑CT或磁共振（MRI）检查。

1.3 统计学方法 使用CHISS软件，计数资料采用百分率表示，比较分析采用X2检验或Fisher,s确切概率法，计量资料采用（±s）表示，比较分析采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。在单因素分析的基础上，将差异有统计学意义的变量进行Logistic回归分析。

2 结果

2.1 急性心肌梗死并发躁动型谵妄危险因素单因素分析 两组患者年龄、合并肺部感染、肾功能衰竭、糖尿病、反复发作急性左心衰、入院时低血压、经皮血氧饱和度低于85%、院外心肺复苏史、代谢性酸中毒、合并低钾血症情况差异有统计学意义（P<0.05）。两组性别、合并高血压、心功能KillipⅢ～Ⅳ级差异无统计学意义。见附表1。

2.2 急性心肌梗死并发躁动型谵妄危险因素Logistic回归分析 结果显示：年龄＞65岁、有院外心肺复苏史、经皮血氧饱和度低于85%、合并低钾血症是急性心肌梗死并发谵妄的独立危险因素（P<0.05）。见附表2。

附表1 急性心肌梗死并发躁动型谵妄危险因素单因素分析

附表2 急性心肌梗死并发躁动型谵妄危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

目前研究可能涉及的机制包括缺血性脑损伤、神经递质失调和神经炎症。有研究结果显示，谵妄是多种生物因子相互作用，启动多条机制途径导致大脑神经网络大规模破坏引起的[3]，其中神经炎性机制在发病过程中起着重要作用[4]。由于普遍的脑氧化代谢降低所致。只要能降低与脑代谢活动有关的供给、摄取和利用均可能引起意识障碍。脑代谢率的降低，可导致乙酰胆碱合成的减少，多巴胺系统也参与其中，构成了代谢性脑病特征性表现而引起谵妄，病变主要位于脑干的网状结构。明确谵妄发生的危险因素，对临床及早制定对症处理方案意义重大。

3.1 急性心肌梗死并发谵妄影响因素分析2015年修订版DAS-Guideline（谵妄镇痛镇静）指南指出，谵妄危险因素为：①基线因素（并发症，原有的认知功能降低，慢性疼痛，疾病严重度，原有的制动）；②治疗相关因素（手术，抗胆碱能药物的使用或苯二氮卓类药物的使用，镇静深度及镇静持续时间，机械通气）；③心理、社会、环境及医源性因素。有研宄证明患者文化程度低、发热、低血压或心源性休克、电解质紊乱、机械通气、感染、高血压、糖尿病是引起谵妄发生的主要原因。另有研宄表明，患者因素、环境因素、疾病因素以及治疗因素可影响患者谵妄的发生。

3.1.1 年龄 随着年龄的增长，机体并发基础疾病增多，且免疫功能减退，对外界影响因素的抵抗能力减弱；神经细胞凋亡增多，从外界接受信息质量降低、数量减少，蓝斑、边缘系统等部位神经核衰老，脑组织退行性变，脑功能降低，脑内合成乙酰胆碱减少，使中枢肾上腺素、去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调，从而诱发谵妄。此外老年人本身具有脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、且药物代谢能力降低及对缺氧敏感性较低等特点，因此老年患者是谵妄的易发人群，尤其是年龄大于65岁的患者，谵妄的发生几率明显增加。

3.1.2 院外心肺复苏史 本研究显示，院外心肺复苏史是患者发生谵妄的独立危险因素。由于院外心肺复苏患者发生了心脏的停搏，导致脑缺血，缺血使乙酰胆碱递质分泌增加，诱发了谵妄。值得一提的是，本组患者并发谵妄大部分在入院后立即表现出来，但有5例入院前有心肺复苏史患者并发谵妄发生在入院10h以后，此5例患者均为75岁以上老年人，可能是老年人脑组织对缺血反应迟钝有关。这提示有院外心肺复苏史的高龄患者有迟发谵妄的可能。

3.1.3 缺氧 经皮血氧饱和度低于85%提示机体处于缺氧状态。经皮血氧饱和度低于85%是谵妄发生的独立危险因素。一方面，低氧血症可致脑组织氧供/氧耗失调，脑组织缺氧水肿，诱发精神异常；另一方面，低氧血症可加重AMI患者心肌受损，心脏射血分数进行性下降，脑供血进一步减少。机体缺氧时，经皮血氧饱和度下降比氧分压下降更灵敏。2016年一篇Meta分析研究了缺氧与ICU谵妄发生之间的关系，研究结果显示缺氧将使ICU谵妄的发生危险增加3.168倍[5]。

3.1.4 内环境紊乱是谵妄发生的危险因素之一，如2015年Zaal等[6]进行的谵妄危险因素的Meta分析显示，代谢性酸中毒是导致谵妄发生的危险因素之一。低钾血症是急性心肌梗死患者合并谵妄的独立危险因素。急性心肌梗死后，大汗、食欲不振、交感神经兴奋产生的利尿作用，冠状动脉介入治疗术中造影剂的利尿作用，应用利尿剂等因素均可导致低钾血症。

3.1.5 患者在隔离监护治疗过程中，可因多种应激刺激产生精神障碍现象。监护室内可导致患者睡眠紊乱的因素很多，各种仪器及抢救的噪音、夜间操作所带来的强光刺激、护理操作所致不适感、暴露躯体所致羞耻感、限制探视等因素，均能破坏患者的睡眠-觉醒周期，引发谵妄[7]，常规实施睡眠质量改善措施是切实可行的，谵妄发生率降低了20%，谵妄持续时间缩短了2～3d。

3.1.6 并发多种躯体疾病 高血压、糖尿病患者易存在脑动脉硬化、皮质硬化性脑病，对缺氧的耐受性降低，既往有烟酒嗜好者可因合并戒断现象而使谵妄加重，有睡眠呼吸暂停综合征患者夜间缺氧加重，心肌梗死合并多种疾病患者更易出现谵妄综合征。

3.2 预防措施 谵妄的预防主要包括：早期识别诱发谵妄的高危因素；采取非药物性预防措施[8]；采取药物性预防措施。

3.2.1 寻找和治疗引起谵妄的诱发因素。如纠正心律失常、泵衰竭、控制血压，并避免血压降低过快、肺部感染、消化道出血。特别要保证睡眠，避免睡眠剥夺。老年人应避免多种药物联合应用。既往有高血压的患者血压不宜降得太低，避免应用抗胆碱能药物、抗组胺类药及酚噻嗪类药物，这些药物可能会引起及加重谵妄。

3.2.2 对于老年心肌梗死患者，除给予高流量氧气吸入缓解组织缺氧状态外；还应积极消除焦虑、恐惧情绪，以减少脑血管收缩的影响，减轻脑组织灌注不良；减轻患者的疼痛，应尽量使患者处于放松状态；可进行早期活动，呼吸功能训练，进行理疗，或者进行经皮电神经刺激被动运动疗法以及手臂按摩；还可采用认知功能刺激，比如音乐疗法、定向功能训练；改善环境，比如降低噪声、调节灯光，加强家人陪伴等。

3.2.3 对于有院外心肺复苏史的患者，应定时评估患者的定向力，如发现有谵妄、烦躁等先兆，及时处理。对于高龄（75岁以上）且有院外心肺复苏史老年患者，医护人员应高度警惕迟发谵妄的发生。高度注意经皮血氧饱和度的变化，积极采取有效措施纠正缺氧。积极监测水盐电解质酸碱等内环境，以便及时给予处理。

3.3 药物干预措施 镇静治疗。抗精神病药对缓解躁动型谵妄和安静型谵妄的症状都很有效，并能改善患者的认知功能。抗精神病药物的主要特点是起效快，用药后几小时或几天内患者的病情就会好转，且不损害呼吸功能，较苯二氮卓类药物对认知功能损伤小，很少加重认知减退，是治疗老年患者术后谵妄的主要药物。苯二氮卓类药物同时具有抗焦虑、镇静和催眠效应，其既可以控制谵妄又可导致谵妄，仅用于治疗特定的谵妄类型，是癫痫发作、酒精或镇静药依赖者戒断引起谵妄的首选用药。右美托咪啶的使用较之苯二氮卓类镇静药物来说，可显著降低谵妄的发生率及持续时间[9]，氟哌啶醇有强有力的抗焦虑及镇静作用，其活性代谢物少、抗胆碱能作用和肾上腺能阻断作用较小，对心血管系统影响较小，较少引起低血压、可改善大多数患者的谵妄程度及进程，用药途径多，推荐其为首选用药[10]，但部分患者可能会引起锥体外系的反应，校正的QT间期延长，尖端扭转性室速，神经阻滞剂恶性综合征，以及静坐不能，老年患者需注意减少剂量。初期剂量为1～2mg/2～4h，老年患者的起始剂量甚至更低(0.25～0.5mg/2～4h)。

虽然目前可通过药物治疗谵妄，但75.7%的谵妄患者在出院时仍然存在部分或全部的认知功能障碍，导致生活质量低下。因此，有效预防谵妄，对降低其负面影响至关重要。有效的预防谵妄，需要对谵妄的危险因素进行充分的认识。如能充分识别急性心肌梗死患者的各项影响因素对诱发谵妄的影响，对于高危因素患者及时予以针对性临床干预，对于进一步提升急性心肌梗死的诊疗水平，对改善预后具有重要意义。