高功率短时程肺静脉隔离方法应用的单中心经验

段江波 何金山 王龙 李鼎 昃峰 吴寸草 周旭 苑翠珍 李学斌

导管射频消融是阵发性心房颤动(简称房颤)患者维持窦性心律的重要治疗手段，肺静脉的电学隔离是射频消融的核心和基石[1]。近10几年，随着导管技术的进步，射频消融的有效性和安全性逐渐提高，尤其压力导管的出现，相比非压力导管，进一步提高了房颤射频消融的长期成功率[2-3]。目前房颤射频消融仍为逐点消融，常规功率(30～35 W)下每个点的消融时间在15～45 s，累积起来导致了房颤消融时间难以明显缩短，这也催生了冷冻球囊这样“多点消融”技术，但冷冻球囊在持续性房颤和房颤术后房性心律失常等方面的应用仍有限制，因而国外有研究者通过提高射频消融的能量，采用高功率(40～50 W)短时程(high power short duration，HPSD)的消融方法进行肺静脉隔离，以缩短射频消融的时间，提高肺静脉隔离的效率[4-6]。初步的研究结果显示HPSD的消融方法，显著缩短了射频消融的时间，且并未增加严重并发症的发生率[6-8]。此外，房颤导管消融另一个发展方向是试图应用整合消融功率、贴靠压力、消融时间三个消融损伤变量为一体的量化消融参数(如损伤指数，lesion size index，LSI)，来标准化房颤导管消融手术[9-10]。HPSD消融方法在国内尚未广泛开展，且国内外尚缺乏HPSD结合LSI指导房颤导管消融的经验报道，笔者介绍北京大学人民医院单中心30例阵发性房颤患者HPSD+LSI方法进行肺静脉隔离的经验。

1 资料与方法

该研究遵循赫尔辛基宣言，得到北京大学人民医院伦理委员会的审核和批准，所有入组的患者均签署知情同意书。

1.1研究设计 本研究为单中心非对照的观察性研究，入组的患者进行射频消融后在术后即刻、术后第1天、第3天、第7天进行神经系统功能的评估，在术后1个月和术后3个月进行房颤是否复发的评估。

1.2入组人群 入组的患者需满足：年龄>18岁，伴有症状的阵发性房颤患者(房颤最长持续时间>7 d)，能够配合完成术后的规律随访；排除标准：持续性房颤患者，曾行房颤射频消融术的患者，心脏超声提示左房前后径大于5.5 cm者，经食道超声发现左房存在血栓者，不能配合随访者。

1.3消融方法 完成房间隔穿刺后，应用环肺电极(Abbott medical)进行电解剖标测，构建左房三维模型，应用的消融导管为TactiCathTM(Abbott medical)。消融参数设置：功率模式，50 W/43℃，盐水泵速30 ml/min，推荐压力5～15 g，消融标记点直径6 mm，消融时结合阻抗变化，以LSI为指导(LSI数值结合现有文献报道[9-10]及本中心前期经验)，左右肺静脉前庭的前壁和顶部达到4.5～5.5 g，两侧上肺静脉前庭后壁4.0～4.5 g，两侧下肺静脉前庭后壁，跳跃式非逐点连续消融，放电时间3～5 s(图1)。LSI是通过公式计算出来的，且与消融损深度、消融损伤宽度呈正相关[8-9](图2)，消融过程中仪器可实时显示出来，指导消融。应用环肺电极证实肺静脉与左心房电传导双向阻滞后，再观察20 min，如出现肺静脉电位的恢复，再次补点消融。所有患者术前完善经食道超声除外左心耳血栓，术后规律华法林或新型口服抗凝药抗凝至少3个月。穿间隔后应用肝素进行抗凝,维持活化凝血时间在250～350 ms。

双侧下肺静脉静脉后壁区域，为减少食道损伤，采用跳跃非连续方式，具体顺序见图中数字所示

图1结合LSI的高功率短时程消融方法示意图

基础、临床研究结果表明，LSI与消融损伤深度、消融损伤宽度呈正相关

图2整合贴靠压力F、消融损伤电流I、消融时间t的LSI计算公式

1.4研究终点 主要研究终点为HPSD消融方法短期有效性和安全性。短期有效性以达到肺静脉电学隔离计算，短期安全性以术后早期(7天内)的严重并发症包括心房食管瘘、心包压塞、心肌穿孔、主要血管穿刺并发症、心肌梗死、膈神经损伤、肺静脉狭窄及脑梗死等发生率计算，术后7天内任何原因导致的死亡计入短期安全性的范畴，7天后出现的操作相关死亡、心房食管瘘、肺静脉狭窄和脑梗死等严重并发症，也计算到短期安全性内。次要研究终点包括射频消融手术时间、左房操作时间、放电时间和X线曝光时间。

1.5随访 全部患者在术后即刻、术后第1天、第3天和第7天由主治医师进行有无神经系统功能障碍的评估；在术后1个月和3个月于门诊随访，完善心电图和24 h动态心电图，评估有无房颤复发。全部患者除β受体阻滞剂和钙拮抗剂外，术后暂停其他抗心律失常药物。

1.6统计方法 连续变量以均数±标准差表示，分类变量以例(%)表示，所有统计应用SPSS18.0完成。

2 结果

2.1患者基线资料 自2019年2月1日至2019年5月1日，共入组了33例伴有症状的阵发性房颤患者，其中2例术前告知曾行射频消融手术，1例未能完成3个月的随访，最终30例纳入安全性和有效性的分析，全部患者均规律进行了神经系统功能评估和3个月的随访。30例患者平均年龄(65±10)岁，CHA2DS2-VASc积分(2.0±1.2)，阵发性房颤诊断时间(20±9)个月，有心房扑动(简称房扑)者2例(6.7%)，高血压病21例(70%)，糖尿病9例(30%)，冠心病3例(10%)，无充血性心衰患者，左房轻度增大(38.3±5.0)mm。

2.2射频消融过程 30例进行HPSD消融的患者，均只进行了环肺静脉隔离，无其他加线等进一步消融操作，1例合并房扑的患者进行了三尖瓣峡部消融，全部患者均达到了肺静脉电学隔离。前壁及顶部每点平均消融时间为(13±5)s，平均压力为(12±6.8)g，后壁平均每点消融时间为(5±3.5)s，平均压力为(10±4.5)g，平均射频消融手术时间(从开始静脉穿刺至撤除导管)为(60±12.5)min，左房内操作时间(从房间隔穿刺至撤除导管)(40±6.2)min，双侧肺静脉隔离时间(从开始放电消融至完成肺静脉电学隔离，不包括观察时间)(24±5.5)min，放电消融时间(各个消融点的累计放电时间)为(10±3.6)min，X线曝光时间为(3±1.6)min。

2.3有效性 30例患者均成功完成了肺静脉隔离，达到了一级有效性终点。在20 min的观察时间内，共4例(13.3%)患者、6根(5%)肺静脉发生了传导恢复，在左上肺静脉后顶部(1例)、右上肺静脉后顶部(1例)、左侧上下肺静脉交界前嵴部(2例)和右下肺静脉后上(2例)补点后达到了肺静脉隔离。在3个月随访时，全部患者均为窦性心律。

2.4安全性 30例中有2例在消融过程中发生了2次POP声，在随访期内，均未发现神经系统功能障碍，没有发生心房食管瘘、心包压塞、心肌穿孔、主要血管穿刺并发症、心肌梗死、膈神经损伤、肺静脉狭窄及脑梗死等严重并发症。

3 讨论

国外已经开展的基础实验、临床回顾性研究结果均已表明，和常规功率消融方法相比，HPSD消融方法增加了阻抗热损伤而降低了传导热损伤，从而在保证实现肺静脉有效隔离的基础上，进一步缩短了消融时间，且并未增加相关并发症的发生。基础实验结果证实，HPSD消融方法的阻抗热损伤的特点：①损伤常常不可逆；②损伤灶心内膜面表面积相对大；③放电时间短，传导热损伤占比少，损伤灶深度相对浅，但足以完成肺静脉前庭的电学隔离，并且减少对周围组织(如食管、膈神经)造成的不必要损伤[13-14]。Winkle等[13]对10 284例患者的回顾性研究结果证实，HPSD消融方法减少了放电消融时间，并未增加房颤导管消融的相关并发症(心包压塞、心房食管瘘等)。但Winkle等[13]研究中的HPSD消融方法，没有给出导管贴靠压力的数值，且每一个消融点时间跨度较大2～15 s，采用连续移动的拖拽式消融，难以定量每一个消融点损伤程度(如何保证损伤有效的同时保证安全)，不便于技术的推广；另外，该研究中绝大多数患者均进行食道温度监测，这在国内尚无法实现。

因此，本中心自2017年起，结合当前的导管消融工具(光感压力导管、消融LSI等)尝试探索，力求摸索出适合我国现状、便于推广的HPSD消融方法，本研究中HPSD+LSI消融方法正是对前期探索的总结：

(1)应用光感压力导管消融，量化导管贴靠压力，且压力导管盐水灌注速度为30 ml/min，避免导管头端结痂；

(2)全程50 W，功率模式放电；

(3)逐点式消融，消融标记点直径6 mm，每个点消融损伤程度以LSI为基础(详见消融方法)，结合放电消融前5 s阻抗下降百分比(小于放电起始阻抗的10%)，以及局部电位的下降速度，调整放电时间。例如，如果消融点前5 s阻抗下降过快，超过起始阻抗的10%，意味着组织内温度升高过快，存在组织内水分汽化、发生steam pop的风险，这时尽管LSI指数未达目标值，也应降低贴靠压力、缩短放电时间，避免steam pop的发生；

(4)双侧下肺静脉后壁区域(尤其是左下肺静脉后壁)，为减少食道损伤，贴靠压力3～8 g，采用非连续跳跃式消融(避免在局部区域，造成热损伤累积效应)， 3～5 s放电，不再参照LSI；

(5)术后常规应用质子泵抑制剂8周。

本研究应用上述HPSD消融方法，30例患者中未发现消融导管头端结痂，围术期和随访期内无短暂性脑缺血发作或脑梗死的发生；无心房食管瘘、肺静脉狭窄和膈神经损伤的发生。

30例患者中有2例患者发生了2次POP，未发生心包填塞，回顾其消融信息：前壁消融点，功率50 W，压力15 g，时间17 s，开始消融前5 s阻抗下降20 Ω(初始为130 Ω)。压力偏大，消融时间偏长，可能是发生POP的原因，而消融前5 s阻抗下降过快(大于初始值的10%)可能是发生POP的预测因素[14-15]。另一例患者，右上肺静脉前壁放电消融5 s时发生POP，功率50 W，压力8 g，LSI 4.0，开始消融前5 s阻抗下降11 Ω(初始为110 Ω)。这两例患者的情况说明不同患者心房肌存在个体差异、同一患者心房肌存在区域差异，LSI是一个重要的参考指标，但阻抗的下降速率对把控安全更重要。

结论：HPSD消融方法，以LSI为基础，结合阻抗变化，在阵发性房颤患者肺静脉隔离中，能够缩短消融时间，提高手术效率，不增加严重并发症的发生率。

研究不足：本研究目前仅纳入了30例阵发性房颤患者，样本量偏小，后续需扩大样本量，进一步评估HPSD消融在大规模人群中应用的安全性和有效性；30例患者术后有无脑梗死和短暂脑缺血仅进行了临床评估，未进行MRI检查，可能遗漏了无症状性脑梗死，后续研究需加强和完善；当前为单中心的非对照性研究，后续可进行多中心随机对照研究，进一步验证HPSD消融在国人中应用的安全性和有效性。