左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议-2019

黄从新 张澍 黄德嘉 华伟等 代表中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专 业委员会心房颤动防治专家工作委员会、左心耳封堵工作委员会

专家工作委员会(按姓氏汉语拼音首字母排序)：曹克将 陈林 陈维 陈明龙 储慧民 樊友启 范洁 方丕华 付华 高连君 郭军 华伟 黄鹤 黄从新 黄德嘉 江洪 蒋晨阳 李莉 李毅刚 刘旭 刘育 刘启明 刘兴鹏 马长生 梅举 孟旭 邵永丰 宋治远 苏晞 唐闽 王群山 王玉堂 王祖禄 吴立群 夏云龙 徐亚伟 杨兵 杨新春 杨延宗 姚焰 于胜波 袁义强 张澍 张树龙 张勇华 曾秋棠 郑良荣 钟敬泉 周达新

自2014年由中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病分会、中国医师协会心律学专业委员会组织国内相关专家撰写的《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》[1]以来的近五年间，国内外有关左心耳(LAA)干预预防心房颤动(简称房颤)患者血栓栓塞事件的基础与临床研究成果不断问世，其研究结果进一步奠定了干预LAA预防房颤患者血栓栓塞事件的理论基础；进一步提升了干预LAA预防房颤患者血栓栓塞事件的重要性认识和临床实践质量。

近年来，国内开展经LAA干预预防房颤患者血栓栓塞事件的中心越来越多，其从业人员迅速扩大，被干预病人数增速较快，此为累积经验、深化研究、提升认识进一步奠定了基础，但也为同质化管理、优化管理质量提出了严峻挑战。有鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会组织相关专家在2014年发表的《共识》基础上，结合国内外的研究成果和参考《2019AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with Atrial Fibrillation》[2]有关章节，撰写了《LAA干预预防心房颤动血栓栓塞事件：目前的认识和建议-2019》，现予发表，以供参考。

1 LAA结构和功能

LAA是胚胎时期原始左房(LA)的残余附属结构，形成于胚胎发育的第四周。LAA位于左上肺静脉与左室游离壁之间，基底部靠近冠状动脉回旋支主干，后上方与左上肺静脉毗邻。LAA整体外观为入口狭窄，中间较宽的盲端，形态变异较大，长度通常为16～51 mm，开口直径为10～40 mm[3]。Wang等[4]根据心脏计算机断层扫描(CT)检查结果将622例患者LAA开口形态分为五种类型：椭圆形(oval，占68.9%)、足样(foot-like，占10%)、三角形(triangular，占7.7%)、水滴样(water drop-like，占7.7%)和圆形(round，占5.7%)。尸检发现，80%患者LAA呈多叶状，其中54%为双叶状[3]。中国房颤中心对经皮LAA封堵1 391例患者LAA影像学特点分析提示，单叶状占45%，双叶状占30%，多叶状占25%。Di Biase等[5]应用CT或磁共振成像(MRI)对932例房颤患者LAA进行形态学研究，将LAA分成四类：“鸡翼形”(chicken wing)、“仙人掌形”(cactus)、“风向袋形”(windsock)和“菜花形”(cauliflower)，其中鸡翼形比例最多，占48%。我国黄鹤等[6]报道，中国房颤患者鸡翼形占52%，仙人掌形占11%，风向袋形占24%，菜花形占13%。LAA内有丰富的梳状肌及肌小梁，表面不光滑，易使血流产生漩涡和流速减慢，是促使血栓形成的解剖条件，在一定程度上决定了LAA为LA血栓形成的好发部位。

LAA具有收缩及舒张功能，其收缩功能参与左室的充盈，舒张功能与LA的容量-压力调节有关。心室收缩早期，LAA舒张并产生抽吸力使得血液充盈，起到“蓄水池”的作用。心室舒张末期，LAA主动收缩，将存储的血液挤入左室使其进一步充盈。切除或夹闭LAA可导致左房充盈压升高，并影响左室射血分数[7]。此外，LAA还具有内分泌功能，其分泌的心房利钠肽(ANP)占整个心脏分泌的约30%[8]。LAA具有牵张感受器，当心房内充盈压升高，可反射性的增加ANP的分泌并加快心率。切除或封闭LAA可能会对其生理功能产生一定影响[9]。

2 LAA与房颤血栓形成

LAA是房颤患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房颤血栓和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自LAA[10]。

2.1LAA结构、功能与房颤血栓

窦性心律(简称窦律)下，LAA具有正常舒缩功能而不易形成血栓，房颤时LAA内血流速度显著降低。尤其在左房内压力增高的情况下，左房及LAA需通过增大内径、增强主动收缩来缓解心房内压力，保证左室有足够的血液充盈。随着左房增大，LAA的充盈和排空速度将进一步降低。除此之外，房颤时LAA口部明显增宽，心耳呈球形或半球形改变，心耳壁的不规则内向运动难以产生足够的LAA排空，加之LAA内肌小梁凹凸不平，易使血流产生漩涡，导致血液在LAA淤积，进而易化血栓形成[11]。Zateyshchikov等[12]的研究发现，LAA充盈和排空速度低于20 cm/s是持续性房颤患者发生LAA内血栓的独立危险因素。

医源性LAA功能受损同样易导致左房内血栓形成。当LAA被隔离后，即使在窦律下LAA内也易形成血栓[13]。

2.2LAA内血栓的临床危险因素

Scherr 等[14]的研究发现CHADS2评分≥2分和左房前后径增加是房颤患者LAA内血栓形成的高危因素，而与房颤类型及检查时是否为窦律无关。随后的一项研究也证实CHADS2评分与LAA内血栓密切相关，心功能不全、卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)病史、糖尿病为LAA血栓的主要预测因素。尚有研究发现持续性房颤其持续时间及心耳内自发显影也是心耳内血栓形成的高危因素[15]。Zateyshchikov等[12]的研究则发现年龄>75岁也是持续性房颤患者发生LAA内血栓形成的危险因素。高龄房颤患者易出现LAA内血栓可能也是其成为房颤卒中高危因素的重要原因[16]。

新近，Boyd等[17]研究发现左室重量指数也与房颤患者LAA内血栓形成关系密切。左室重量指数增加可导致左室舒张功能减低，继而出现左房扩大和血流动力学的改变，易化血栓的形成。Tang等[18]则连续入选了433例拟行导管消融的非瓣膜性房颤患者，经食管超声(TEE)筛检出6%的患者左房/心耳内存在血栓，而体重指数≥27.0 kg/m2是血栓形成的独立危险因素。

2.3LAA形态与房颤血栓

Di Biase等[5]依据术前CT/MRI将932例(14%的患者CHADS2积分≥2)接受导管消融的房颤患者LAA形态分类中：鸡翼形者卒中风险最低，而仙人掌形的卒中风险是其4.08倍，风向袋形是其4.5倍，菜花形是其8倍。Kimura等[19]入选80例接受房颤导管消融的患者进行增强CT扫描，对比分析了30例既往有卒中病史和50例年龄匹配患者的LAA解剖结构特征。经校正CHA2DS2-VASc评分的logistic回归分析显示菜花形LAA是卒中的独立预测因素。

总之，房颤时LAA收缩功能不全，合并的诸多临床因素及LAA的特殊形态结构共同易化了LAA内血栓的形成。

3 房颤LAA干预的适应证和禁忌证

3.1外科干预LAA

外科干预LAA预防房颤血栓栓塞主要包括切除或闭合LAA。目前国际上多项指南，对于接受心外科手术的房颤患者更多地推荐同期行心外科LAA干预，推荐级别也逐年升高[20]。

3.1.1外科干预LAA适应证 目前比较公认的外科LAA封闭的适应证包括：①不能接受抗凝或存在抗凝禁忌的房颤患者；②接受外科房颤治疗的患者；③接受心脏外科手术的成人患者(若不合并房颤，但左房前后径大于50mm)[21-23]。④不能耐受房颤外科治疗或拒绝消融治疗的房颤患者；⑤局限性LAA内血栓形成，内科介入治疗禁忌的患者。

3.1.2外科干预LAA禁忌证 心内直视手术患者，禁忌证与常规心内直视手术相同，左房血栓不是LAA手术禁忌证。微创LAA手术禁忌证包括：①非局限性LAA内血栓，血栓经LAA开口延续至左房的患者；②不能耐受基础麻醉的患者。

3.2经皮封堵LAA

经皮LAA封堵是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法，应用该技术预防房颤血栓栓塞事件的研究业已证实，其预防血栓栓塞的效果不亚于华法林抗凝[24]。

3.2.1经皮封堵LAA适应证 CHA2DS2-VASC评分≥2(女性≥3)非瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3。

术前应作相关影像学检查以明确心耳结构，应除外其结构不宜植入封堵器者。考虑到LAA封堵器植入初期学习曲线及风险，建议应在心外科条件较好的医院开展此项技术。

3.2.2经皮封堵LAA禁忌证 ①LA前后径>65 mm，经TEE发现心内血栓/疑似血栓；严重二尖瓣进展性病变(例如二尖瓣瓣口面积<1.5 cm2)或不明原因的心包积液>5 mm或急慢性心包炎患者；②预计生存期<1年的病人；③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；合并尚未纠正的已知或未知高凝状态的疾病，例如心肌淀粉样变；④孕妇或计划近期受孕者、心脏肿瘤、30天内新发脑卒中或TIA、14天内发生的大出血[出血学术研究会(BARC)定义的出血积分>3分]；⑤需要接受择期心外科手术或心脏机械瓣置入术后者。

目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮LAA封堵的不利因素，但对于左室射血分数<30%或纽约心功能分级IV级且暂未纠正者，不建议LAA封堵。

4 LAA干预的方法

4.1经皮LAA封堵

根据患者情况，植入LAA封堵器可在全身麻醉、深度镇静或局部麻醉状态下进行。必要时可经TEE或腔内超声(ICE)指导房间隔穿刺和植入手术。植入过程一般由右股静脉入路，经房间隔穿刺进入左房，给予静脉肝素抗凝并维持活化凝血时间(ACT)大于250 s。穿刺成功后以加硬钢丝通过房间隔穿刺鞘将头端置于LAA内，之后撤出房间隔穿刺鞘，将LAA封堵专用输送鞘通过钢丝送入左房，头端位于LAA内，通常在右前斜(RAO)20°+头位(CRA)20°对LAA进行造影，以充分展示LAA口部最大直径。根据造影结果并结合经TEE测量评估LAA口部直径。必要时可补充其它体位对LAA特殊解剖结构包括心耳颈部的形状、心耳的长度、是否存在分叶、以及LAA与肺静脉之间的位置关系进行评估。根据LAA口部直径测量结果以及LAA结构特点，选择尺寸合适的封堵装置，通常封堵器直径比LAA口部最大直径大20%～40%，以确保封堵器释放后有足够支撑力固定。通过输送鞘将封堵器送至LAA口部，经LAA造影和TEE或ICE检查确认封堵器位于最佳释放位置后方释放封堵器。通过重复LAA造影和经TEE或ICE检测是否存在进出LAA的血流以明确封堵效果，并确认封堵器未堵塞毗邻的左上肺静脉开口。尔后在透视下进行手动牵拉并在经TEE或ICE监视下确认封堵器植入是否稳定。如效果满意，则释放封堵器，回撤鞘管，结束手术。如封堵效果不佳，则应回收封堵器重新放置或更换不同直径封堵器，直至达到最佳封堵效果。

4.2外科LAA干预

外科LAA的干预方法历经了半个世纪的发展，总体可分为两大类。第一类为直接操作方法，即切除后缝合或缝合结扎[25]；第二类为器械辅助[26-30]。

4.2.1直接操作方法 LAA切除法：手术切除大部分LAA，连续缝合切口，包括后续发展为吻合器切除；②LAA缝合结扎法：用丝线直接缝合结扎LAA，包括心外膜缝扎和心内膜缝扎[25, 31-32]；③荷包缝合法：沿LAA基底部荷包缝合1周，最后加1层连续缝合[33]；④LAA分段结扎，用2根丝线从心外膜在LAA根部结扎，或者每隔5mm依次打结结扎LAA[34]。

LAA切除法：此种方法成功率43%～73%。但该手术存在手术残根的风险，不能应用于非体外循环手术和微创手术。还存在多种并发症如术后出血增多、血流动力学恶化、ANP分泌减少造成钠水潴留等[9, 35]。

不同类型的缝合结扎方法在36%～60%的病人中未能实现完全的切除或封闭LAA，因而术后仍存在LAA内形成血栓继而导致脑卒中风险。失败原因可能包括LAA质脆，毗邻结构(如回旋支)容易受损，缝合深度较浅；LAA开口的远侧边缘难以做到良好地连续缝合；LAA开口呈三维螺旋结构，增加了心内膜缝合的难度；心内膜缝合时恢复窦律后，LAA收缩可增加张力，造成LAA撕裂。心外膜结扎时心脏复搏后心房的充盈也会增加缝线撕脱的风险[31-32]。

4.2.2辅助器械及其植入方法 辅助器械及植入方法闭合LAA的特点是：可以应用于开胸心内直视手术和微创非体外循环心外科手术。国际上研发的辅助器械及植入器械种类很多，但应用比较多的仅限于：组织切割缝合器、心耳夹、Endoloop等。而在国内应用的仅有前两种心耳闭合器械。

心耳夹最早是由美国Atricure公司推出的AtriClip，国内的同类产品是由麦迪顶峰公司生产的“LAA闭合系统”。AtriClip至今未在中国注册上市，但产品10年来的应用经验值得借鉴：

AtriClip于2009年得到美国食品药品监督管理局(FDA)的批准应用。该装置由2根包含镍钛诺铰链的钛棒组成，外面覆盖有编织聚酯衬里，包含35～55 mm四种型号。将镍钛诺铰链放置在LAA基底部最佳位置后，可以提供恒定的咬合力促使LAA关闭。在美国开展的一项多中心临床研究中，选取71例CHADS2评分>2的患者，应用此装置评价夹闭LAA的安全性和有效性。结果显示，除1例由于心耳太小未行手术外，使用该种器械完整切除LAA的即刻成功率达到96%，术后3个月经TEE或CT随访显示98%的病人实现完全夹闭[26]。最近在美国的一项临床研究表明，从2011年到2015年，在65名接受全胸腔镜下AtriClip植入的患者中，61名实现了完全闭合，成功率达93.9%，且未出现与AtripClip植入相关的严重并发症[36]。尚有研究表明，该种装置夹闭LAA同时可使LAA实现完全电隔离，从而在一定程度上有助于房颤患者恢复窦律[37]。

组织切割缝合器(Stapler)，此类装置的应用最初并非专为切除LAA，最多的是用于肺叶切除。2007年北京安贞医院在国内率先开展微创房颤射频消融治疗时首次将该器械用于LAA切除。组织切割缝合器是心耳夹出现之前较多使用的LAA闭合器械，其闭合效果不如心耳夹，而且存在术中出血风险，将会逐渐被心耳夹所取代。

用于LAA处理的其他器械如Endoloop (美国Johnson & Johnson公司)，Ligasure(LVSS; 美国Tyco Healthcare, Valleylab公司)，Stapler (美国Surgical Corporation公司)，TigerPaw (TigerPaw System,美国LAAx有限公司) 等，这些器械应用较少，且从未在国内正式应用。

4.2.3经胸腔镜行LAA干预 经胸腔镜封闭LAA预防房颤栓塞技术目前已应用于临床，并取得较好的预后。2013年日本的研究表明，对30位存在不同原因抗凝禁忌的房颤病人实施胸腔镜下单独LAA 直线切割缝合器切除，平均随访16月，除3例特殊病人[1例冠状动脉旁路移植术(CABG)术后，1例大脑中动脉重建术后，1例下肢动脉硬化闭塞]，所有病人均未再次抗凝，无再发栓塞[38]。2018年该团队扩大研究样本至201例，结果显示所有患者均实现完全地LAA封闭，并对198例患者随访，在平均2年的随访后只有2例出现新发心源性栓塞事件[39]。

5 经皮LAA封堵的装置

5.1WATCHMAN封堵装置

WATCHMAN(美国波士顿科学公司)是第二个经皮LAA封堵装置，2002年首次在欧洲进入临床应用[40]。它由输送系统(含预装的封堵器)、14F导引系统两部分组成。封堵器主体为自膨胀的镍钛合金骨架，骨架带有固定钩和PET膜，封堵器直径在 21～33 mm之间(图1)。 WATCHMAN共有PROTECT AF、PREVAIL两项随机、对照、多中心临床研究，在非瓣膜性房颤患者中(CHADS2评分>1)比较 LAA 封堵装置和华法林预防脑卒中安全性和有效性，目前两项研究均已完成5年随访且发表了患者层面荟萃分析结果[41]。两项研究入选1 114例需要长期口服华法林的房颤患者，以2∶1的比例随机分入植入WATCHMAN组和华法林组，完成4 343患者年的随访。在PREVAIL试验中，卒中、全身栓塞(SE)或心血管/不明原因死亡没有达到一级终点，围术期后缺血性卒中/SE的联合终点达到了非劣效性，华法林组显示出非常低的缺血性卒中概率(0.73%)。荟萃分析显示各组间复合终点无显著差异。缺血性卒中/SE方面，器械组高于对照组但无显著差异。然而在出血性卒中、致残/致死性卒中、心血管/不明原因死亡、全因死亡和术后出血方面，WATCHMAN封堵器显示出明显优势。PREVAIL及PROTECT AF研究5年随访结果证明了WATCHMAN LAA封堵器在非瓣膜性房颤患者中预防卒中效果与华法林效果相当，在减少大出血，特别是出血性卒中和死亡率尤为显著。对于卒中高危但有全身口服抗凝禁忌证的患者，ASAP研究进行了有益的探索。研究显示对于有华法林禁忌证的患者，植入WATCHMAN LAA封堵装置后，给予短期(6个月)双联抗血小板治疗，可降低77%的缺血性卒中发生率，而相对于阿司匹林联合氯吡格雷治疗则降低其64%的风险[42]。ASAP研究5年长期随访显示，相比CHADS2评分相同但是仅接受阿司匹林的人群，实际缺血性卒中比预期发生率降低了75%[43]。EWOLUTION研究是一项WATCHMAN的真实世界观察性研究，在欧洲47个中心共纳入1020例患者，入选人群有较高的CHA2DS2-VASc评分(平均4.5±1.6)和HAS-BLED评分(平均2.3±1.2)，其中72%的被认为不适合长期使用口服抗凝药。尽管绝大多数的病例(75%)是由<2年经验的术者完成，但手术成功率依然达到98.5%，>5 mm的残余漏发生率仅为0.2%。术后抗栓方案灵活，其中双联抗血小板药物占60%，华法林占16%，新型口服抗凝药物占11%，单抗血小板药物占7%，未用药占6%。随访两年后85%的患者单用抗血小板药物或未使用任何抗栓治疗。器械相关血栓的发生率为4.1%，且与抗凝方式及卒中事件无关联；缺血性事件发生率仅为1.3%/年，比预期降低83%；术后出血性事件发生率仅为2.7%/年，比预期降低46%。该研究显示对于高风险的缺血性/出血性卒中史患者，WATCHMAN LAA封堵器在卒中预防和降低出血事件方面均有获益[44]。

表面被覆聚四氟乙烯薄膜的镍钛合金网，边缘有固定钩。Fixation barbs：固定钩

图1WATCHMAN植入装置[40]

5.2AMPLATZER封堵装置

AMPLATZER Cardiac Plug (ACP，美国AGA公司)是第三个应用于临床的LAA封堵装置。ACP由房间隔穿刺鞘、输送导管和植入式自膨胀装置三部分组成(图2)[45]。它是由AMLATZER双碟房间隔封堵器发展而来。ACP由一个镍钛合金网和聚酯膜片组成，合金网包括一个叶片和一个碟片，二者之间通过一个中央带连接。叶片上有固定钩可以提高植入装置放置的稳定性,碟片从LAA口的心房侧封堵。ACP的直径在16～30 mm之间，有8种尺寸可供选择。ACP一般需要比LAA入口远端1～2 cm最窄处大10%～20%，只有这样才能将植入装置与周围的LAA心肌固定充分。植入装置上有双头螺丝分别与输送导管和碟片连接，可以将植入装置回收或重新放置。第二代ACP ——AMPLATZER Amulet封堵器采用更大的固定圆柱，更长的腰杆，并采用嵌入式近段螺旋结构，同时固定圆柱结构上的倒钩增多，硬度较前变大，可以更好地固定于LAA体部。2013年，Urena等[45]对52例口服抗凝药物禁忌、血栓栓塞高危(平均CHADS2评分为3)的非瓣膜性房颤患者植入AMPLATZER Cardiac Plug封堵器，随访20个月期间脑卒中发生率仅为1.9%。一项22个中心参与，共入选1 047例非瓣膜性房颤患者，平均随访13个月的多中心临床试验结果证实，AMPLATZER Cardiac Plug封堵器降低了59%栓塞风险和61%大出血风险[46]。AMPLATZER Amulet前瞻性、多中心注册研究入选1 088例卒中和出血高危的非瓣膜性房颤患者，手术植入成功率高达99%，术后1～3个月行TEE检查显示98.4%患者LAA成功封堵，封堵器表面血栓发生率仅为1.7%，随访1年期间缺血性脑卒中发生率为2.9%[47]。

白箭头为远端叶片，长黑箭头为近端叶片，短黑箭头为固定钩

图2AMPLATZER封堵器[45]

5.3LAmbre封堵器

LAmbre(中国先健科技有限公司)是我国自主研发并拥有完全自主知识产权的LAA封堵器。LAmbre LAA封堵器系统由封堵器和输送器两部分组成。封堵器为双盘状结构，包括以镍钛合金为骨架的自膨式固定盘和通过中心杆相连的封堵盘(图3)[48]。固定盘由8个带倒钩的爪型支撑杆固定到LAA壁。封堵盘是由镍钛合金构成的弹性支撑网盘，近端装有连接螺母。固定盘和封堵盘上均覆盖一层聚酯合成的纤维阻流膜。输送器由输送鞘管、扩张器、输送钢缆、装载器和止血阀组成。输送钢缆和连接螺母连接，通过输送鞘管把LAA封堵器输送至预定部位。目前，LAmbre封堵器有11种常规型号规格和6种“小伞大盘”特殊型号规格。常规型号规格封堵器的封堵盘直径较固定盘大4～6 mm，适用于大部分LAA。特殊型号规格封堵器的封堵盘直径较固定盘大12～14 mm，适用于分叶较多等特殊解剖结构的LAA。2017年，黄鹤等[49]报道了LAmbre LAA封堵器预防房颤患者脑卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心临床研究结果。该研究共入选国内12家中心、153例CHADS2评分≥1的非瓣膜性房颤患者，结果显示围术期严重并发症发生率为3.3%，随访1年期间缺血性脑卒中的实际发生率为1.3%，较基于患者CHADS2评分预测的卒中发生率6.4%降低了80%。2018年，Park等[50]报道了欧洲地区LAmbre封堵器临床应用的结果。德国两家中心60例房颤患者全部成功植入LAmbre封堵器。装置相关并发症为2例(3.3%)心包积液。随访12个月，1例患者(1.6%)发生TIA，3例患者(5%)发生小出血事件。

封堵器为双盘状结构，由远端固定盘和近端封堵盘组成，均覆盖有纤维阻流膜。固定盘上有8个带倒钩的爪型支撑杆。封堵盘通过连接螺母与输送钢缆连接

图3LAmbre封堵器

5.4LARIAT封堵装置

LARIAT系统(美国Sentre HEART公司)包括三个部分：封堵球囊导管(EndoCATH)，顶端磁化的导引钢丝两根(FindrWIRZ，两根钢丝的磁铁极性相反，可以相互吸引吻合)，12F的缝合装置(LARIAT)[51]。使用LARIAT系统缝合LAA的步骤包括4个步骤：①心包穿刺，将0.035英寸导引钢丝放置在心包腔；②房间隔穿刺，在0.025英寸导引钢丝导引下将封堵球囊导管放置在LAA口部(通过TEE确认)；③心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体相互吸引连接，建立“滑轨”；④LARIAT缝合装置从心包腔通过“滑轨”到达LAA口部，结扎缝合(图4)。

A:左房造影确定LAA的口部和体部，导引钢丝放置在心包腔中；B:心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体吸引到一起，建立“滑轨”；C:LARIAT装置在“滑轨”导引下到达LAA；D:经过封堵球囊确认LARIAT在LAA口部，扎紧打结；E:左房造影，无心耳显影，释放LARIAT；F:再次行左房造影，无LAA显影，确认LAA缝合结扎完全

图4使用LARIAT系统缝合结扎LAA的过程(右前斜)[52]

2012年公布的一项研究结果显示：89例房颤患者中，LARIAT装置植入成功率为96%(85/89)，其中81例为完全结扎缝合，3例LAA可见残余分流；3例心脏压塞，2例心包炎，2例不能解释的猝死，2例卒中(非栓塞性的)，无LARIAT系统直接导致的手术并发症。随访1年，98%的患者LAA完全缝合结扎[52]。Sievert等[53]研究显示，139例房颤患者中LARIAT装置植入成功率高达99%，术后TEE随访检查发现90%患者LAA完全封堵，无一例患者存在≥5 mm残余漏，围术期不良事件发生率为11.5%，平均随访2.9年期间，年卒中和体循环栓塞发生率仅为1.0%。此外，一项前瞻性、大中心临床研究对139例使用LARIAT装置结扎LAA的房颤患者随访5年发现，血栓栓塞发生率降低81%，严重出血发生率降低78%[54]。

6 经皮LAA封堵的麻醉选择

6.1全身麻醉

气管插管全麻后，全程使用TEE。此可在应用数字减影血管造影(DSA)外，还可在TEE下引导房间隔穿刺，鞘管操作，以及封堵器的展开、回收调整、评估与释放。TEE全程监测术中操作[55]，多角度观察LAA、封堵器情况，结合DSA影像更准确地评估封堵情况。其优点：①全程麻醉管理，患者无痛，体验度好；②便于LAA封堵术中操作，TEE监测有无心包积液和评估封堵器展开情况，利于术者集中精力关注操作环节；③麻醉深度易于调节，生命体征监护规范。其缺点：①需要专业的麻醉医生全程参与；②基础情况较差患者的麻醉风险会相应增加；③成本费用相对较高。

6.2深度镇静

这一麻醉方式无需气管插管，日益受到术者的关注。尽管多项LAA封堵术的大型临床研究均推荐使用全身麻醉[24, 56-57]，但根据最近发表的欧洲调查，50%的中心在LAA封堵术中应用深度镇静，口咽通气管持续给氧[58]。常见的深度镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑和芬太尼。其优点：①操作较全身麻醉简便，大幅节约成本；②无需气管插管，甚至不需要麻醉医生。缺点：①镇静深度判断有一定难度，麻醉深度不易控制；②患者对TEE耐受性不佳，难以全程使用，术中可能发生身体移动等风险，有时需要应用ICE部分替代TEE。但是仍有部分患者无法耐受短时间的食道探头插入，最后需要全身麻醉或者深度镇静；③重度呼吸睡眠暂停综合症(OSAS)和肺功能不良的患者，不宜应用深度镇静[59-60]。

6.3局部麻醉

利多卡因或布比卡因胶浆局部麻醉口咽部或鼻咽部，短时间内行TEE[61]，于封堵器释放前评估封堵效果。由于超声探头插入时间较短或者微型探头刺激较小，多数患者短时间内可以耐受。小样本报道LAA封堵术中仅仅应用DSA指导下植入封堵器，探索单纯根据造影评估封堵效果，无需TEE或者ICE[62-63]。由于不借助侵入性超声评估手段去完成LAA封堵有一定局限性，需要术者及团队具备丰富的手术经验，且仍需要大样本研究来验证其安全性和长期有效性。

LAA封堵术正在不断发展中，这其中也包括麻醉方式的优化和改进。患者的获益是LAA封堵的根本出发点，采用恰当的麻醉方法至关重要，应最大限度保障LAA封堵的安全性和有效性。

7 LAA干预围术期管理

7.1经皮LAA封堵围术期管理

7.1.1术前准备 患者准备：根据目前相关指南推荐，选择适合行经皮LAA封堵术的患者，术前签署知情同意书。术前患者应接受临床和实验室检查。临床检查包括症状的评定(EHRA评分)、心功能评估(NYHA心功能分级)、卒中及出血危险分层(CHA2SD2-VASc和HAS-BLED评分)、既往有无脑卒中史、其他心血管疾病及目前服药情况，尤其是抗凝药物的使用情况。实验室检查包括肝肾功能、血常规、心肌标志物、凝血功能及国际标准化比值(INR)检测。对于既往有脑卒中患者需完善头颅CT或MRI评估头颅情况。评估LAA解剖结构：目前常用经胸超声(TTE)和TEE检查，可探明LAA解剖结构，重点应包括心耳形态、长度、口部尺寸、颈部形状、“着陆区”(landing zone，心耳内植入封堵器的部位)面积，以及是否存在分叶、分叶数目、形态及部位；同时排除左房及LAA血栓。对于特殊患者需完善CT或MRI等检查进一步评估LAA形态，LAA与肺静脉之间的位置关系，更精确的确定LAA和肺静脉及左房的具体解剖情况[64]。术前禁食4～6 h。详细了解各种LAA封堵装置的性能特点，便于术中优化操作流程。

物品的准备：6F动脉鞘、如准备术中在ICE指导下进行LAA封堵术应备9F(用8F超声导管)或11F(用10F超声导管)动脉鞘、房间隔穿刺套件、房间隔穿刺针、0.035加硬导丝、猪尾导管、连通板、LAA封堵器输送系统、封堵器等器械、带有食道探头的超声机和/或兼容ICE的超声机，备用可调节弯鞘、异物钳、心包穿刺包。

目前关于LAA封堵围手术期抗凝治疗方案尚无指南推荐和大规模的临床试验，LAA封堵手术路径、术中栓塞及出血风险与房颤导管消融相似。可参考房颤消融的术前准备，目前指南推荐房颤导管消融围手术期采用不间断抗凝治疗策略[65]。如术前使用华法林抗凝且INR维持在2～3之间，无需中断抗凝治疗，术后继续华法林抗凝治疗(I，A)。如术前使用利伐沙班抗凝治疗，手术前需评估出血及栓塞风险，如出血风险不高，术前晚餐继续服用利伐沙班，术中ACT维持在300～400 s，术后当晚继续服用利伐沙班；如术后距离下次服用利伐沙班时间小于6 h，待充分止血后6 h再启动利伐沙班治疗(I，B)[66]；如手术前评估术中可能为出血高风险，术前停用利伐沙班24～48 h，无需肝素或者低分子肝素桥接治疗(Ⅱa，C)[67]。对于使用达比加群抗凝治疗的拟行LAA封堵术患者，推荐围手术期无需中断达比加群抗凝治疗(I，A)[68]，如果术前中断达比加群时间大于24小时，推荐采取肝素桥接治疗[69]。依达赛珠单抗可迅速消除达比加群的抗凝作用，用于术前使用达比加群患者在术中发生意外，需要急诊外科手术或紧急操作的拮抗治疗，以争取抢救的宝贵时间[70]。

7.1.2植入操作 LAA封堵器植入应在局部麻醉或全身麻醉状态下进行。除X线透视、多投照位造影或螺旋造影辅助外，术中必要时可连续TEE或ICE监测指导植入手术。

所有操作流程应符合常规心导管手术操作流程，避免空气栓塞及血栓形成。封堵器植入过程由股静脉入路，经12～14F穿间隔鞘管采用标准房间隔穿刺操作(可于TEE或ICE指导下进行)进入左房后，给予静脉肝素以维持术中(房间隔穿刺后至整个植入过程结束)ACT大于250 s[71]。

将输送鞘送至LAA开口处，经与开口相垂直的角度进行LAA造影。然后根据造影及TEE结果对LAA口部直径进行测量[72]。再根据LAA的结构特点，选择尺寸合适的封堵装置。WATCHMAN封堵器尺寸应比LAA体部直径大10%～20%，以保证释放后有足够支撑力固定[73]。除了TEE外，也可通过ICE对LAA进行测量并指导术者的植入操作。封堵器通过输送鞘送至心耳口部并释放。术中可通过输送鞘进行LAA造影或通过TEE或ICE图像来确认封堵器的最佳释放位置。Amplatzer和LAmbre封堵器常置于LAA较近端的位置，即其着陆点相对较浅，因此以封堵心耳口部为主；而WATCHMAN封堵器的着陆点则相对较远，因此可能受心耳远端或分叶近端复杂解剖结构的影响较大[74]。

封堵器释放后，可通过是否存在进出心耳的血流来确认封堵器周围与心耳内膜之间有无缝隙[72]。膨胀后的封堵器边缘密封程度可根据LAA造影的心耳近端造影剂显影及填充情况分为4级：1级(严重渗漏)，可见明确的造影剂显影并完全填充心耳；2级(中度渗漏)，可填充三分之二心耳；3级(轻度渗漏)，可填充三分之一心耳；4级(微量渗漏或无渗漏)，几乎或完全探测不到进入心耳的造影剂显影。也可根据TEE的Doppler彩色血流将密封程度分为5级[75]：1级(严重渗漏)，可见多条散在血流；2级(中度渗漏)，可见>3 mm直径的血流；3级(轻度渗漏)，可见1～3 mm直径的血流；4级(微量渗漏)，可见<1 mm的血流；5级(无渗漏)，无血流。封堵技术成功[71, 73]定义为封堵器植入后，经造影及TEE证实没有前向或逆向血流穿过封堵器，封堵器边缘残余前向或逆向血流不超过3 mm(3级或以上)。如封堵器边缘与心耳组织贴合欠佳或封堵器位置不满意，可回缩封堵器调整后重新膨胀，或保留房间隔穿刺鞘并更换不同尺寸的封堵器。然后测量封堵器的尺寸以确认其膨胀压力是否足够。如压力理想，封堵器尺寸应达到其无压力时的80%～90%。然后需在透视下行手动牵拉并在TEE监视下确认封堵器植入是否稳定。然后释放封堵器，回撤导引鞘管。封堵器释放后，可行左房造影以确认LAA完全封堵。

术者及所在中心必须具备应对紧急心脏穿孔及器械栓塞的能力[76]。导致心脏穿孔的潜在原因包括使用过硬的导引导丝及导管、反复多次尝试封堵器定位及封堵器植入过深。如发生心脏穿孔，应紧急进行经皮心包腔穿刺引流，必要时紧急输血。因此术前应常规备血，并请心脏外科医生支持。此外，器械取回工具(如圈套器、拉钳等)也应常备，以处理可能发生的器械脱落或栓塞。

7.1.3术后管理 术后所有患者住院监护至少24 h，严密监测生命体征。术后24 h拍摄X线胸部正位片以明确封堵器位置[40, 71, 73]。文献报道[77]，LAA封堵术后第一天严重不良事件发生率为3%，其中心包积液和/或心脏压塞占16%。术后当天应床旁超声以明确有无心包积液和/或心脏压塞，如明确心脏压塞，则应及时行心包穿刺引流。术后48 h内应复查血常规、凝血功能、肝肾功能。

术后根据患者个体情况，卒中及出血风险，选择个体化抗凝方案(Ⅰ类推荐，证据级别A)。不同的注册研究中采用了多种抗凝方案，包括华法林，新型口服抗凝药(NOAC)，双联抗血小板(DAPT)，单药抗血小板(SAPT)，甚至不服用抗栓药物。

PROTECT AF研究[73]中，所有接受WATCHMAN封堵器植入的患者在术后继续口服华法林及阿司匹林81～100 mg/d，INR治疗目标值为2.0～3.0。在第45天随访时确认封堵成功后，停用华法林，并给予氯吡格雷75 mg/d口服至6个月及阿司匹林325 mg/d直至随访结束。器械相关的血栓发生率为4.2%，随访过程中有13%的患者未停用口服抗凝药。对于随访中存在明显残余漏的患者口服抗凝治疗的必要性仍存在争议。PROTECT AF研究中，术后第12个月时复查TEE发现有32%的患者存在封堵器周围不同程度的残余漏，但该结果并不意味着血栓栓塞风险增加[78]。 EWOLUTION真实世界注册研究纳入了1 021例脑卒中高危患者(平均CHA2DS2-VASc评分4.5)，操作成功率为98.5%，7日内严重操作并发症发生率仅为2.8%[77]。在该研究中，62%的患者被其医生认为是不宜口服抗凝。因此，只有27%的患者在植入装置后接受了口服抗凝作为抗血栓治疗；其余患者接受双联抗血小板治疗(59%)或单药抗血小板治疗(7%)，或不接受抗血栓治疗(6%)。随访1年时，缺血性脑卒中率为1.1%，与基于CHA2DS2-VASc评分的历史估计值相比下降84%[79]。该研究显示，对于口服抗凝药禁忌的患者，LAA封堵术后使用双联抗血小板治疗是安全有效的，对于高危出血患者，单抗甚至不用抗栓药物也是可行的。在ASAP研究[42]中，对150例有抗凝禁忌证的患者(CHADS2评分≥1)植入了WATCHMAN并给予了6个月的噻吩并吡啶类抗血小板药物(氯吡格雷或噻氯吡啶)，同时终身使用阿司匹林。平均随访14.4个月，主要疗效结局(全因脑卒中或体循环栓塞)的发生率为2.3%/年，缺血性脑卒中的发生率为1.7%/年。该比率低于CHADS2评分相匹配、使用阿司匹林或氯吡格雷队列的预计事件率(分别是7.3%和5.0%)。欧洲心律协会/欧洲心脏介入学会专家共识推荐在高出血风险的病人中，LAA封堵术后使用DAPT治疗1～6个月，然后长期服用阿司匹林[80]。

目前对于植入ACP封堵器患者的术后抗栓方案尚缺乏大规模临床随机对照研究数据。Chun等[81]研究发现，与WATCHMAN封堵器相比，植入ACP封堵器的患者术后双联抗血小板治疗6周，其器械相关的血栓形成率可低至1.7%，但预期卒中发生率高于4.2%，其经验尚待更大规模临床数据证实。

LAmbreTM封堵器目前的厂家建议术后使用双联抗血小板药物：阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次。使用双联抗血小板治疗3～6个月后更换成单药长期使用。

基于以上研究，LAA封堵术后常规推荐45天口服抗凝治疗，45天确认封堵成功后，改为双联抗血小板治疗，6个月复查正常后更改为单药治疗。对于抗凝禁忌的病人，一种可行的方案是术后3～6个月内双联抗血小板治疗，再转为长期单用阿司匹林。该方案是安全可行的[82]，但各种抗凝方案仍缺少头对头比较研究。

7.2外科LAA干预围术期管理

7.2.1术前管理 拟行外科LAA干预的患者术前管理与常规心外科手术患者基本相同。

针对LAA的检查应行TEE检查：以了解肺静脉、左房、LAA解剖，确定有无血栓及血栓形成位置及范围，为手术方案及风险的评估提供依据。计划施行微创LAA干预的患者，术前应行胸部CT、肺功能检查。了解肺部情况，确定微创手术的入路。

服用阿司匹林、华法林和新型口服抗凝药的患者，除急诊手术外，一般建议术前3～5天停用，血栓高危患者可改用低分子肝素桥接治疗[83]。LAA血栓的患者合并瓣膜病、冠心病和结构性心脏病等外科手术指征时，应尽早行外科手术治疗。如血栓局限于LAA尖端的患者，有经验的外科医生可在微创手术时先行切除或者夹闭LAA。单纯LAA血栓的患者可行华法林抗凝治疗(INR 2.0～3.0)1～3个月，定期复查TEE。经3个月抗凝治疗仍有血栓者，建议外科手术[84-85]。

7.2.2术中管理 根据病人情况及术式计划，可选择全身麻醉，对于微创手术患者可选择基础加局部麻烦，术中管理及监测与常规心外科手术相同。

7.2.3术后管理 术后均应送监护病房，监护项目包括: 心率、心律、血压、氧饱和度和体温等生命体征，定时测定血气、电解质等。在心率允许情况下( ≥60次/分) ，术后静脉连续应用胺碘酮( 30 mg /h)；术后第一天开始口服胺碘酮( 200 mg /d) 。胺碘酮禁忌者，建议口服美托洛尔，服用时间为3个月。出院前房颤复发，建议使用直流电复律。术后3个月内如有房颤复发并引起相应不适症状，药物转复不佳者可行直流电复律。术后第二天开始华法林或NOAC抗凝3个月。出院前常规行心脏超声、胸片、心电图等检查。

8 LAA干预的并发症及处理

8.1经皮 LAA 封堵并发症及处理

对于有抗凝治疗禁忌证的房颤患者，经皮LAA封堵是有效预防血栓栓塞的治疗方法。经过多年来的实践，其并发症发生率已经从早期的8%～9%逐渐降低到2%～3%[77, 86-88]。欧洲和美国上市后临床注册研究并发症的发生率分别是EWOLUTION报道的2.7%[77]、POST-FDA报道的1.44%[56]。主要围术期并发症包括:心包积液/心脏压塞、封堵相关脑卒中(气体栓塞、脑出血)、封堵器脱落栓塞、封堵器血栓形成、残余漏、出血、血管穿刺并发症等。基于PROTECT AF， PREVAIL，CAP，CAP2，EWOLUTION，POST-FDA等欧洲注册研究荟萃分析表明心脏压塞的概率为1.68%，心脏压塞的患者中29%的病人需要外科干预。其次是封堵器脱落栓塞，发生率约为0.25%。手术相关死亡率相对较低，仅为0.06%[56, 77, 87, 89-92]。造成死亡的原因包括：术中麻醉诱发充血性心力衰竭[71]，封堵器脱落后回撤造成髂动脉破裂引起失血性休克[71]，封堵器脱落栓塞引起左室流出道急性闭塞[93]。现将围术期主要并发症及其处理分述如下：

心包积液/心脏压塞 心包积液及心脏压塞是经皮LAA封堵术最常见的并发症，总发生率在4. 1% (0 ～ 6.7%)[40, 71-72, 86-87, 89, 93-97]。绝大多数有血流动力学变化的心包积液/心脏压塞均发生在术后24 h内，但也有极个别患者可出现延迟心脏压塞，甚至发生在术后2周至1个月[72]。发生心包积液/ 心脏压塞的常见原因是导丝/鞘管操作不当、封堵器多次调整部位、封堵器在LAA内放置过深和房间隔穿刺不当等。心肌穿孔的紧急治疗措施包括经皮心包穿刺引流和输血，以及心外科手术治疗。最重要的抢救措施是立即在透视与造影剂指导下行心包穿刺引流术。PROTECT AF和CAP 研究[89]指出通过这一措施，绝大多数心脏压塞的患者(76.5%)可以避免开胸手术；即使开胸手术不可避免，也可以为过渡到开胸手术争取时间。不过，能及时提供单釆红细胞和必要的心外科支持，对于心包积液/心脏压塞的治疗仍然至关重要。目前，尚有利用房间隔封堵器堵闭LAA较大心肌穿孔的个例报道[98]，建议当心肌穿孔时，在导管回撤前，保持导管在心包腔间隙内，改用房间隔封堵器封闭穿孔部位，再应用原先的LAA封堵器正确封堵LAA即可。此外，术前通过TEE、CT或MRI 评价LAA形态，选择合适的封堵器，并在房间隔穿刺过程中选择多体位透视，术中应用TEE或ICE实时监测[99-100]，应用猪尾导管减少鞘管头端造成LAA穿孔的风险，验证封堵器稳定性时使用造影剂显示LAA，避免多次不恰当的调整封堵器位置，及谨慎操作均能有效预防心包积液/心脏压塞的发生，所有患者术后常规复查超声是必须的[101]。总体而言，无论是心包穿刺还是外科修补，患者的临床预后均较好，并无长期致残或死亡的发生，但住院平均天数可能因此被延长6 d。

封堵相关脑卒中 是经皮LAA封堵治疗的一类严重并发症，封堵相关脑栓塞和脑出血的总发生率为0.6%(0～2.2%)[86-87, 89, 93]，导致脑栓塞的原因可以是气体栓塞或血栓脱落等。PROTECAF 研究[89]共报道了5例脑卒中患者(0.9%)，其中3例为气体栓塞，术中通过透视和超声明确发现气体进入左侧循环系统。尽管剩余的2例原因不明，但仍高度怀疑是气体栓塞所致。气体栓塞为急性并发症，多发生在手术当天或术后48 h内。随着手术经验的逐渐积累，空气栓塞发生概率已显著下降，可借心电监测时ST段抬高予以评估、救治。对于术中鞘管的连接，空气排除的确认以及需要术中进行的封堵器组装或冲洗环节，需要术者与助手反复确认。此外，术前禁食会造成脱水，引起左房压降低，极易诱发术中气体栓塞。所以，在展开封堵器前，应常规使用生理盐水加压补液，增加患者的左房压在10 mmHg以上[100]。

封堵器脱落栓塞 WATCHAMN整体脱落率0.2%～0.4%，ACP整体脱落率1%，Ultraseal脱落率0.8%，LAmbre也有脱落的案例报道[40, 72, 86-87,89,93-94, 97,102-104]。总体来讲脱落的封堵器会进入主动脉，少数封堵器可能会卡在二尖瓣、左室肌小梁、主动脉瓣。WATCHAMN主要脱落位置为左房和主动脉，ACP主要脱落位置为左室。盘式封堵器因为其封堵器面积大，很难通过主动脉瓣，所以开胸手术取出的比例明显多于塞式封堵器。脱落至左室者，通常需外科手术取出。PROTECT AF 研究报道了3例(0. 6%)封堵器脱落栓塞，1例术中发现，另2例由于无明显临床症状而在术后45 d经TEE 随访时发现。术中发现的患者其封堵器脱落至左室流出道，继而行心外科手术治疗；在尝试回撤的过程中，封堵器的倒钩又造成主动脉瓣左、右冠状窦瓣叶轻度撕裂，心外科同时进行了主动脉瓣置换术和LAA外科结扎术。另2例患者，随访中发现脱落的封堵器位于主动脉(一例位于胸主动脉、一例位于腹主动脉髂动脉分叉处)，前者通过股动脉穿刺逆行途径，应用圈套器经皮取出；而后者因拒绝介入治疗，在术后23个月时最终通过外科手术取出[89]。ASAP 研究[42]报道，术中共发生2例(1. 3%)封堵器脱落，封堵器均栓塞于降主动脉，均通过经皮圈套器成功捕获，两例患者均未出现即刻和远期并发症，其中一例患者改用较大型号的封堵器封堵成功。因此，封堵术前应常备抓捕工具(圈套器、异物钳等)以防封堵器脱落栓塞的发生。

封堵器血栓形成 封堵器相关性血栓(device related thtombus，DRT)发生率在4.0%(2.4% ～ 6. 8%)[40, 42, 89, 105]。WATCHMAN DRT发生率3.4%，ACP/Amulet DRT发生率4.6%且波动较大[4]。PROTECT AF 研究[89]结果显示，478例患者术后随访发现了DRT 20例。其中3例出现了TIA，其余患者应用抗凝药物后均无症状且完全内皮化。DRT在4 例患者中呈现可移动性，10例不可移动，其余血栓状态不清楚。发生TIA的患者中，1例患者血栓的形态明确为可移动/带蒂形。ASAP研究[42]报道了6 例DRT，仅1 例在术后341 d出现脑梗塞。其余5 例无症状患者中，4 例接受了4～8周的低分子肝素治疗，另1例未做其他治疗。较早期的一项研究报道了4 例患者在随访45 d 时发现DRT，其中1 例发生TIA，作者认为45 d 时内皮化过程尚不完全，停用华法林后应联合应用阿司匹林和氯吡格雷至6 个月(该研究在9 个月时尸检发现内皮化已经完全)[40]。目前文献报道最长时间DRT发生于Watchman封堵器植入术后10年。患者为一名79岁男性，植入watchman封堵器后6周、6个月、1年复诊未发现封堵器表面血栓，十年后因重度主动脉瓣狭窄接受TEE检查诊断证实WATCHMAN上LAA面21 mm×18 mm器械相关血栓。经阿哌沙班5 mg,每日2次抗凝，该患者111天后TEE检查证实封堵器表面血栓缩小为9 mm[106]。此外，尚有个例报道指出，术前TEE提示无LAA血栓、仅有自发性回声增强的患者，行经皮LAA封堵术后，在6周常规随访时发现封堵器表面有部分可移动的团块影，高度提示血栓形成可能[105]。该报道虽极为罕见，但为经皮LAA封堵的有效性及其术后抗凝策略提出了挑战。鉴于大多数行经皮LAA封堵术的患者均有口服抗凝药出血风险，因此术后抗血栓治疗策略务必非常谨慎。目前倾向于联合抗血栓治疗即术后3～6 个月给予阿司匹林+氯吡格雷，此后改为阿司匹林单独用药[42, 107]。但除外其他因素后，主要决定术后抗血栓治疗策略的是DRT和残余漏的比例。所以，应该制定较为个体化的抗血栓方案，根据术后TEE对于DRT和残余漏的评价来决定。虽然残余漏对于预后的影响尚有争论，但一旦术后发现DRT，则必须抗凝，或采用阿司匹林+氯吡格雷等相应的治疗策略。然何种抗血栓治疗策略更为合理，则需进一步研究。有研究表明DRT的发生和患者本身高CHA2DS2-VASc评分、TIA/中风史、永久性房颤、血管疾病、LAA增大，射血分数降低相关，因此，此类患者应该严格抗凝，加强术后TEE随访[108-109]。

残余漏 各研究的残余漏定义各不相同，PROTECT AF研究[24]定义残余漏为TEE显示封堵器周围血流宽度≥5 mm，而PLAATO 研究[71, 95]则定义残余漏为血流宽度>3 mm。然而，真正意义上的封堵成功应完全没有残余血流。研究显示，ACP封堵器随访6个月后的残余漏发生率为16. 2%，有5例无残余漏的患者在第6个月随访时方发现中度残余漏，而其低左室射血分数值可能与新发残余漏有关[45]。PROTECT AF 亚组分析[78]评价了WATCHMAN封堵器周围各种程度的残余血流，其结果显示残余漏的发生率随时间延长而递减，从术后45 d的40. 9%至术后6个月的33. 8%，在术后12个月时下降到32.1%。一项针对植入Amplatzer, Amulet, 和Watchman封堵器共77例患者的研究证实[110]，3到12个月随访中残余漏的发生率从68.5%降至56.7%，在不同的封堵器中，残余漏的发生率并无差别，持续性房颤，着陆直径大，压缩比偏低以及轴向差的情况更易发生残余漏。压缩比例小于10%是残余漏发生的独立预测因子。在所有记录到残余血流的患者中，轻度(<1 mm)仅占7.7%，而中度(1 ～3 mm)和重度(>3 mm)更为常见，分别占到59. 9%和32. 4%。研究结果显示，LAA 封堵器周围残余血流的严重程度和华法林应用及临床预后(包括血栓栓塞事件)无关。有封堵器周围残余血流的患者发生不良事件的比例不增加，而延长华法林的应用时间也不能显著减少不良事件的发生率[111]。尽管研究建议术后45 d可以停服华法林，而这一结论仍有待商榷。因该研究中一些有残余血流的患者仍继续服用华法林则可能会影响到该研究结果的准确性。此外，目前已有研究报道，在LAA封堵术后仅给予阿司匹林和氯吡格雷，而不应用抗凝药物，并且指出残余漏的程度尚不能作为术后是否应用抗凝药物的依据[24, 42]。总体而言，封堵器周围残余漏对患者临床预后和术后抗血栓策略的影响尚有争议。目前，还有利用两次封堵来治疗残余漏的个例报道[112]，但其长期疗效和必要性也有待研究。

其他并发症 其他围术期或封堵器相关的并发症还包括主要出血事件(0. 7%)[40, 87, 89,97]、穿刺部位血肿(0. 4%)、动静脉瘘(0. 2%)、心律失常(0. 2%)、假性动脉瘤(0. 2%) 及其他事件(TEE 探头造成的食管撕裂、第一代封堵器输送导丝断裂[40]、气道损伤、术后呼吸衰竭等)[89]。2017年，Zwirner等[113]报道了两例围手术期死亡的患者。一例患者在植入Amplatzer Amulet后8 h，肺动脉干被封堵器钩部穿透导致心脏压塞；另一例患者在植入Watchman时因操作不当造成了气体进入，患者因冠脉空气栓塞立即死亡。

8.2外科LAA干预并发症及处理

外科LAA干预大部分需要行全身麻醉，患者必须予必要的生命体征监测，如发生并发症，则应紧急抢救和相应处理。体外循环下的LAA干预技术比较成熟，胸腔镜下的LAA干预大多数是行外科微创房颤消融术的同时进行，无论是双侧胸部入路的wolf技术还是单侧胸部入路的梅氏微创消融术，切除LAA都是术中风险较大的部分，应谨慎小心[114-115]。

外科LAA干预可能发生的并发症及处理措施：

(1)肺损伤。因术前无法准确判断患者有无胸膜粘连，在进行胸腔镜或胸壁小切口手术时，由于肺粘连，尤其是有严重粘连时，会导致肺损伤和手术难度增加。因此对于有肺粘连者，要十分小心仔细分离粘连，尽量减小肺组织损伤。

(2)膈神经损伤。切开心包时，要辨清左、右膈神经的位置和走行，以免误伤膈神经。膈神经损伤会导致患者伤侧膈肌抬高、下肺叶受压，影响呼吸及肺功能，有时会引起肺不张和肺炎的发生。因此对于膈神经损伤者，要积极加强呼吸锻炼，改善肺功能。

(3)LAA出血。外科LAA干预时，LAA出血是其最常见、也是最严重的并发症。LAA组织又薄又脆，一旦发生出血，先用纱布压迫止血，在直视下或利用腔镜，查清出血口的部位与大小，进而设计手术方案，切忌盲目钳夹或缝合。如出血口较大，或位置较深不易修补，应一面准备血液补充血容量，一面延长手术切口，充分显露好手术野和出血处，果断行体外循环下修补术，修补时，不能误伤紧邻LAA下方的冠状动脉回旋支。

(4)LAA干预后残余交通。外科LAA干预后，如完全彻底地闭合了LAA，形成血栓的机会将大大降低。但当LAA闭合不完全( 尤其是结扎或缝扎的情况下)时，残余心耳内的血流将更缓慢、淤滞，容易形成血栓。因此，术中可用TEE监测[116]，一旦发现LAA残留过多或者有残余交通，应增加缝合、结扎或使用切割闭合器消除残余交通，彻底闭合LAA。外科LAA干预时，建议应用切割闭合器进行切除闭合LAA或使用心耳夹子夹闭LAA，一般不首选结扎与缝扎，因这两种方法残余交通的发生率较高[117]。

(5)感染。并发伤口感染、肺部感染均影响手术结果。故应注意无菌操作，加强术后呼吸锻炼，并及时进行相应的抗感染治疗。

(6)其他的并发症包括：①麻醉意外。包括心室颤动或心脏骤停，药物过敏等。术前要充分了解病情及重要器官的功能状态，术中除颤仪应处于待用状态。一旦发生麻醉意外，应迅速进行有效抢救；发生心室颤动或心脏骤停，应立即体外除颤及作相应处理。②心脏大血管其它部位出血。在进行外科操作时，可能会误伤LAA 周围的肺动脉、肺静脉、左房或心脏表面的动静脉血管。一旦发生误伤，首先要暂停操作，看清出血部位，采取相应的有效措施。③胸腔、心包积液。大部分患者在拔除胸管后不再发生心包或胸腔渗出、积液，少数心包、胸腔积液较多者，术后可服用小剂量糖皮质激素以减少渗出。拔除胸管后再次出现中量以上有胸腔积液或心包积液者，可进行穿刺抽出积液。④脑、肾损害。罕见病人术后出现脑或肾功能损害。

9 LAA干预的随访

9.1LAA封堵术后抗栓治疗

9.1.1早期血栓预防 不同的LAA封堵临床研究术后早期(术后45天内)抗栓治疗方案存在差异：采用Watchman装置的临床研究患者术后早期使用华法林联合阿司匹林抗栓治疗或双联抗血小板治疗；LAmbre装置的临床研究患者术后早期使用双联抗血小板治疗；LARIAT装置的临床研究术后早期为患者采用不同的抗栓方案，包括抗血小板药物和抗凝药物；但是多数试验未发布术后前45天患者卒中或出血情况[24, 49, 79, 118-119]。Patti等[120]总结包括PROTRCT AF、PREVAIL在内的多项研究，建议无抗凝禁忌证的患者术后使用华法林与低剂量阿司匹林，通过TEE排除置入器械血栓形成及器械周围残腔血流(<5 mm)后改为氯吡格雷与阿司匹林，至术后第6个月停用氯吡格雷，终身服用阿司匹林；对于存在抗凝禁忌证的患者，建议其综合考虑出血风险使用双抗血小板治疗1～6个月，其后改为终身服用阿司匹林。鉴于现有的国内外临床研究结果，建议无抗凝禁忌证的患者术后联用口服抗凝药物(OAC)(华法林，控制INR范围在2.0～3.0)和阿司匹林(100 mg,每日1次)45天，经TEE检查排除器械相关血栓和>5 mm的残腔血流后停用华法林，改为术后晚期抗栓治疗；对于存在抗凝禁忌证的患者，建议将双联抗血小板治疗作为LAA封堵术后抗栓治疗的基础方案，即术后联用阿司匹林(100 mg，每日1次)和氯吡格雷(75 mg，每日1次)3～6个月，然后长期服用阿司匹林(100 mg，每日1次)[121]。

9.1.2晚期抗栓治疗 现有临床注册研究LAA封堵术后晚期抗栓治疗一致选择双联抗血小板治疗3～6个月，然后长期单用阿司匹林；使用Watchman装置、早期接受OAC治疗的患者在术后12～45个月的随访期间，缺血性卒中发生率为0.3%～2.4%，系统性栓塞发生率为0.4%～1.5%；术后早期未使用OAC而仅使用抗血小板药物的患者在随访177人年期间，缺血性卒中发生率为1.7%[24, 79, 122]；使用LAmbre装置的患者在随访的12个月中，缺血性卒中发生率为1.3%[49]。基于此，推荐术后第45天以后经TEE检查排除DRT和残腔血流时，改抗栓治疗方案为联用阿司匹林(100 mg,每日1次)与氯吡格雷(75 mg,每日1次)3～6个月，然后长期使用阿司匹林。

9.1.3特殊患者的抗栓治疗 LAA封堵术后经TEE随访发现器械周围残腔血流>5 mm的患者，临床上是否需要长期口服抗凝药尚存争议；多项注册研究发现LAA封堵术后患者使用口服抗凝药(华法林)、或未使用抗凝治疗而采用阿司匹林和氯吡格雷联用抗血小板治疗(3～6个月)，再长期口服阿司匹林，研究结果表明这些方案结果同样满意[78, 119, 123]；因此经TEE检查随访发现置入器械相关的血栓或器械周围>5 mm残腔血流，结合对患者术后栓塞事件的风险评估，可以继续使用或停用OAC，但应注意与抗凝药物相关的出血风险。

9.2LAA封堵术后疗效判断与随访

9.2.1随访目的、频度和内容 LAA封堵术后患者应定期随访，这不仅能够评估LAA的封闭效果，而且还能及时发现和处理相关并发症。

建议术后随访时间节点为术后30～45天、6个月和1年，之后每两年进行一次随访[45, 49, 89]。随访内容包括：评估患者的一般状况和生活质量改善情况、有无脑卒中/外周动脉栓塞或出血事件、抗栓药物使用情况、LAA封闭效果、有无延迟心脏压塞等相关的并发症、心电图及常规实验室检查(如心肌标志物)等。随访间期如发生脑卒中(包括缺血性和出血性脑卒中)、严重心血管事件以及外周动脉栓塞等应随时就诊。无论是否发生脑卒中事件，术后1年和2年时均应常规进行神经系统评估。

9.2.2经皮LAA封堵效果评价 (1)有无封堵器相关并发症 封堵器术后并发症包括封堵器移位、脱落，封堵器腐蚀、感染导致心内膜炎或心包炎，封堵器折断，封堵器导致的心脏穿孔、瓣膜损伤，封堵器影响肺静脉、冠状动脉、肺动脉、二尖瓣血流，DRT、甚至栓塞。

封堵器脱落栓塞的发生率为约0.7%，常见于术中或术后极早期，但也有无明显症状患者在术后TEE随访中被发现[124]。

DRT是术后随访需要关注的重点，PROTECT AF研究、EWOLUTION 的2年随访研究结果显示DRT不是卒中、TIA、系统性血栓的独立危险因素[82, 124]，但一项多中心注册研究入选了469例LAA封堵患者(Watchman 272例，Amplatzer 197例)，平均随访13个月，89例患者发生了98次重大不良事件(26例器械表面血栓，19例卒中，2例TIA，18例严重出血，33 例死亡)，DRT成年发生率高达7.2%，且与缺血性卒中显著相关[109]；另外有研究总结了 PROTECT AF、PREVAIL、CAP和CAP2等研究的数据，共纳入1 739例患者，随访7159人年，DRT检出率为 3.74%。有DRT患者栓塞事件发生率明显高于无DRT患者，且术后1 年仍有 1.8% 的患者发生DRT[125]，高出血风险导致放弃抗凝或抗血小板治疗可能是其主要原因。DRT的发生可能与术后封堵器周围残余漏相关，但残余漏的程度与DRT发生率的关系尚未明确。同时其他因素如HAS-BLED及CHA2DS2-VASc评分较高、左房有较重的云雾状自发显影、射血分数值降低、有血栓栓塞病史、左房扩大、抗血小板药物抵抗等诸多因素可能会导致DRT发生率升高[126]。

(2)有无封堵器残余漏 目前研究对残余漏的定义各不相同，但建议通过TEE和/或心脏CT进行多角度测量，准确评估设备位置、未覆盖的分叶及残余漏位置，获得最大残余漏量数值。小样本研究发现心脏CT似乎比TEE更敏感，Nguyen等[127]对77例患者行TEE和/或心脏CT检查，其中28例患者同时接受了两种检查，结果显示残余漏检出率CT较TEE显著增高(64.3% vs 7.1%)。

根据PROTECT AF研究[89]，经皮LAA封闭术后≤3 mm的残余漏一般无需特殊处理，而>3 mm、特别是>5 mm的残余漏是否与脑卒中事件相关尚需进一步研究，需要密切随访或给予相应处理。目前认为，对于重度LAA残余漏，长期规范抗凝治疗、定期经食管超声和颅脑影像学随访十分必要。另有研究指出，对于具有高度复杂解剖特征、使用单个封堵装置未能成功封堵并且有长期口服抗凝剂禁忌的患者，分期式植入两个封堵器成为潜在的替代治疗方案。

9.2.3抗栓药物应用建议 经皮LAA封堵术后的抗栓方案有以下两种方案可供选择：

其一，术后至少规范抗凝治疗45天，继之以阿斯匹林81～325 mg/d和氯吡格雷75 mg/d联用至术后6个月，之后长期服用阿斯匹林81～325 mg/d[24, 89]。

其二，术后使用双联抗血小板药物(阿斯匹林81～325 mg/d加氯吡格雷75 mg/d) 1～6个月，之后长期服用单一抗血小板药物，建议使用阿斯匹林[24, 42]。

根据目前研究结果，经皮LAA封堵术后如果出现如下情况，建议不要中断口服抗凝药治疗：①器械周边残余漏>5 mm；②术后发生血栓栓塞事件和植入装置表面血栓形成。

9.3外科LAA干预的术后治疗

①抗凝方案外科LAA闭合手术，特别是微创心耳夹闭手术，心内膜损伤极小，术后患者无需特殊抗凝，但对于合并有瓣膜置换手术的患者仍需按照置换瓣膜类型进行华法林抗凝治疗，机械瓣膜终生华法林抗凝，生物瓣膜置换患者华法林应用3～6个月。合并PCI手术患者需遵从介入术后治疗原则，行阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，合并动脉粥样硬化等相关疾病患者终生服用阿司匹林。

②控制心室率的方案LAA手术后患者的心律如为房颤心律，则应药物复律或必要时电复律。如心室率较快，则应控制心室率。

9.4外科LAA干预术后随访

时间节点一般包括术后3、6、12个月，以后每12个月随访一次。随访内容包括：抗凝药物剂量、栓塞和血栓事件、心电图或者Holter、心脏超声、LAA是否有残余漏及其它不良事件等。

①心电图检查：可确认房颤、心室率及潜在器质性心脏病，如心腔扩大、心肌肥厚、既往心肌梗死及心脏的传导异常。

②TTE检查：明确心脏结构和功能变化。

③TEE检查：可明确LAA残端大小、闭合效果以及有无血栓等，建议于术后3～6个月及12个月时行食道超声心动检查。

④胸片检查：可提示心脏大小，封堵装置位置，有无胸腔积液、双肺及胸膜病变。

10 LAA封堵联合导管消融(一站式)

经皮导管消融已成为当前房颤的有效治疗方式，对部分患者已成为一线治疗策略。然而，目前的循证证据尚不足以支持将导管消融作为房颤患者的卒中预防措施，指南仍建议消融术后CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，仍建议预防血栓治疗[2, 128]。国内外多个中心先后积累了射频消融或冷冻球囊消融联合LAA封堵的一站式治疗经验，证实了联合术式的安全性和有效性[129-133]。

10.1LAA封堵联合导管消融的适应证和禁忌证

LAA封堵联合导管消融治疗主要适用于符合以下A+B/C指征的非瓣膜性房颤患者：A)症状反复发作，经≥2种I类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效；B)CHA2DS2-VASc评分≥2分，尤其是有卒中/TIA/血栓栓塞病史，同时合并以下任意一条：①HAS-BLED评分≥3分；②不能耐受或拒绝长期口服抗凝者；③口服抗凝治疗下仍发生卒中/TIA/血栓栓塞事件者；④存在相对或绝对抗凝禁忌者；C)在导管消融过程中发现自发性LAA电静止者，和/或需要进行LAA电隔离的房颤患者，包括左房线性消融过程中自然隔离LAA者，或初次/再次手术时发现LAA参与房颤的触发和维持机制者。

开展LAA封堵联合导管消融治疗时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者获益/风险比、患者意愿等。存在左房/LAA血栓是手术的绝对禁忌。此外，考虑到LAA封堵联合房颤导管消融治疗术后须进行2～3个月抗凝治疗，因此如因活动性大出血或凝血功能障碍而无法耐受术后短期抗凝治疗者，应视为手术禁忌。

10.2手术流程

为确保患者舒适和安全，建议在全麻和有创血压监测下进行手术。一般多选择先消融后封堵，但也可先封堵后消融。

经股静脉途径，放置冠状窦电极，在X线或超声指导下行房间隔穿刺术，分别置入环状标测导管和消融导管。其中房间隔穿刺点宜适当调整，以保证行LAA封堵术时输送鞘与LAA的同轴性。在房间隔穿刺后，应及时给予普通肝素抗凝，术中维持ACT 300～350 s。阵发性房颤患者，主要消融术式为环肺静脉隔离。持续性房颤患者，可根据中心经验及患者个体特点，在环肺静脉隔离术的基础上，进行必要的附加消融。对于特定患者，可根据患者特点进行冷冻消融。

完成消融后，将与LAA同轴性较好的鞘管交换成LAA封堵鞘管，经鞘管置入猪尾导管，在保证左房平均压力≥12 mmHg的情况下，在右前斜30°+头位20°和右前斜30°+尾位20°进行LAA造影，根据造影结果，结合TEE测量结果，选择合适的封堵器型号。经LAA造影及TEE或腔内超声证实封堵器处于最佳位置、封堵效果良好，位置稳定，可释放封堵器。

目前一站式手术的难点在于，在进行左上肺静脉和LAA间的脊部消融后，脊部出现的水肿可能会使得LAA径线测量值偏小。有研究发现，一站式手术，与单纯LAA封堵相比，6周时TEE发现新发残余漏的风险似乎增加，但在1年的临床随访时，残余漏的发生率与单纯LAA封堵相当[132，134]。亦有研究在房颤消融前后测量LAA径线，提示多数患者在消融后LAA径线反而增加，可能与术中冷盐水灌注相关[135]。此外，根据文献报道，在成功的房颤消融术后，左房、LAA内径会逐渐缩小[136]，对降低术后残余漏的发生率可能也有帮助。储慧民等[133]研究发现，先封堵再消融的手术策略或许可避免消融后脊部水肿对LAA径线测量的影响，进而降低新发残余漏的发生率，同时，该手术策略可避免在左房消融后再行TEE检查，对降低食管损伤的发生率可能亦有意义。接受该治疗策略的患者，在进行左房消融时，导管操作应尽量细致，避免接触封堵器后引起导管嵌顿以及封堵器表面血栓形成。

10.3围术期管理

10.3.1术前准备 术前需通过TEE或增强CT扫描排除心房/LAA血栓。在常规封堵术前准备的基础上还需行心脏和肺静脉多排CT或MRI检查，以了解肺静脉数量、分支、形态和解剖以及肺静脉近段的直径及位置情况。术中可用三维标测融合 MRI或 CT 影像以指导消融，还可作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料。术前需口服华法林或NOAC至少3周[137-139]。

10.3.2术中管理 一站式手术由于手术复杂且时间较长，建议在全麻或深度镇静状态下手术。术中需静脉应用普通肝素抗凝，维持ACT在300～350 s之间[140]，肝素化应在房间隔穿刺前或穿刺完成即刻进行[141-143]。

10.3.3术后管理 一站式手术术后应口服抗凝药物2～3个月，可采用继续口服华法林或新型口服抗凝药[42, 57, 77]。通过TEE或心脏CTA评估封堵器状态以及有无残余漏。如确认完全封堵或者残余血流宽度<5 mm，可停用抗凝药物改为阿司匹林联合氯吡格雷继续服用至6个月，然后长期服用阿司匹林。