机械取栓治疗急性大面积脑梗死的疗效

杨 丛 林振中 林木墩

广东省汕尾逸挥基金医院神经外科，广东汕尾 516600

急性脑梗死属于脑血管疾病的一种，同样具有高致残率和高死亡率的特征。发病时，患者病情急促，突然出现脑供血不足的现象，一旦治疗诊治不及时或方案效果欠佳，极有可能加重病情，严重甚至在短时间内出现昏迷不醒或死亡[1]。而梗死症状的出现与患者脑内血流动力学异常有直接的关系，当脑内血流量减少时，造成局部组织出现缺血甚至坏死的表现，进而影响神经细胞及脑组织的功能[2]。目前，临床主要采用溶栓及取栓方法对患者进行治疗。其中溶栓方法包含多种，如静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓。本研究选取96 例急性脑梗死患者分两组给予不同方案，结合实验数据明机械取栓治疗方案的应用优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取96 例 于2017 年7 月～2018 年7 月 收治的急性脑梗死患者，将其按照随机数字表法分组，48 例患者实施机械取栓治疗，该组设定为观察组，其中男32 例，女16 例，年龄43 ～ 79 岁，平均（59.7±0.3）岁，发病时间1 ～ 8h，平均（3.48±0.61）h， 48 例患者实施动静脉联合溶栓治疗，该组设定为对照组，其中男30 例，女18 例，发病时间1 ～7h，平 均（3.39±0.58）h，年 龄44 ～80 岁，平 均（59.8±0.4）岁，两组一般资料比较，数据组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均属于初次发病；均经头颅CT、头颅磁共振及脑血管造影检查，结合临床症状确诊为急性大面积脑梗死，且NIHSS 评分＞7 分，且均符合2016 年版《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南》中对急性脑梗死的定义；所有患者及其家属均对本次及性脑梗死疾病治疗实验知情，且签订知情同意书；均经医院伦理委员会批准。排除标准：心肝肾脏器肿瘤疾病者；精神疾病者；全身感染性疾病者；3 个月内进行颅内手术治疗者；发病时间超过8h 者。

1.3 方法

对照组实施动静脉联合溶栓治疗，首先对该组每位患者实施静脉溶栓治疗，具体方法是：取注射液用的尿激酶（辽宁天龙药业有限公 司，H21023283）100 万U+l0.9% 氯 化 钠 注 射液（100mL）进行静脉溶栓，静脉滴注时间控制1h。其次实施动脉溶栓治疗，具体方法是：利用10mL 1.0% 利多卡因（海南天煌制药有限公司，H20059925）局麻处理后，按照改良Seldinger 穿刺法于患者右侧股动脉处穿刺，同时置入6F 动脉鞘，将3000U 肝素（齐鲁制药有限公司，H20030429）泵入后，在导丝的引导下，将6F 指引导管置入其中，推引导管头至病变动脉，造影对病变位置进行准确确定后，泵入10 万U 尿激酶，期间每隔10min对患者进行1 次造影检查，泵注速度控制在每小时1 万U[3]。最后，将导管从患者体内取出，无菌下对切口包扎。

观察组实施机械取栓治疗，具体方法是，先对该组每位患者进行局麻处理，即取10mL 1.0%利多卡因完成操作，于右侧股动脉将动脉鞘置入，注射3000U 肝素，推引导管头至病变处，利用导丝将导管置入，延伸导管头部并放入SolitaireFR 支架，撤回导管，并使支架处于血栓处。造影检查后将操作的支架撤回，完成后将血栓即可取出。需要注意的是：撤出支架，需回抽患者血液（30mL），造影检查取栓后的血流，观察患者的具体情况，避免血栓脱落进入脑动脉。对两组患者进行溶栓治疗后2h，密切观察，如果无其他异常情况发生，可行MRI 头颅检查，无脑出血发生，让患者服用300mg 阿司匹林肠溶片1 次/d，服药10d 后将剂量改成100mg/d，长期口服控制病情。

1.4 观察指标

治疗效果,痊愈：两组实施不同方案后，患者临床症状：头晕、头痛、等症状全部消失、Barthel指数超过90 分，NIHSS 评分与治疗前相比降低幅度范围：91%～100%；显效：患者临床症状明显改善，NIHSS 评分降低幅度范围：46%～90%，Barthel 指数：71 ～90 分，有效：治疗后，患者临床症状与治疗前相比有所缓解，Barthel 指数和NIHSS评分均有所变化；无效：患者与治疗前相比，各项临床症状无变化甚至加重，NIHSS 评分和Barthel指数与治疗前相比变化幅度小[4]。

临床指标，NIHSS 评分：具体评估患者意识水平、面瘫、感觉及语言的恢复情况，评分与恢复效果成反比。Barthel 指数：具体评估项目包括穿衣、进食、上床、洗澡、平地行走等情况，满分100 分，得分与日常生活活动能力成正比。

其他指标：血管再通率、24h 颅内出血率及随访3 个月内病死率。

1.5 统计学分析

应用SPSS20.0 软件统一录入并分析数据，检验水准α=0.05。计量资料如患者平均年龄、平均发病时间等以（）表示，计数资料以[n（%）]表示，组间分别采用t 和χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的NIHSS评分和Barthel指数比较

观察组治疗后不同时间段的各项指标均优于对照组（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗效果比较

观察组和对照组的治疗总有效率分别为97.92%、81.26%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组血管再通率、24h颅内出血率及随访3个月内病死率比较

两组血管再通率、24h 颅内出血率、3 个月内病死率对比，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

截至目前，临床对急性脑梗死的发病机制尚无明确界定，其病因比较复杂，初步研究，病变的发生与长期吸烟、饮酒、高血压、糖尿病等有密切的关系[5-7]。由于患者脑血供突然中断导致脑组织坏死，促使血管内血栓形成，阻塞血管，进而引发脑功能损伤等情况，最终造成患者出现脑组织缺血缺氧、脑水肿等[8]。目前，临床治疗的原则是尽快恢复脑组织的血流灌注，改善血流，实现血管再通，缓解脑组织缺血缺氧状态、清除其他损伤，加快恢复脑细胞功能，降低致死率和致残率。

表1 两组治疗前后的NIHSS评分和Barthel指数比较

组别 n NIHSS评分（分） Barthel指数治疗前 治疗1周 治疗2周 治疗前 治疗1周 治疗2周观察组 48 10.871±0.292 6.028±0.345 3.548±0.185 56.821±1.297 65.519±0.345 78.794±0.256对照组 48 10.921±0.314 8.496±0.277 4.983±0.251 57.493±1.361 59.148±0.671 62.418±0.124 t 0.519 9.822 11.089 0.326 11.417 19.761 P 0.057 0.000 0.000 0.064 0.000 0.000

表2 两组治疗效果比较[n（%）]

表3 两组血管再通率、24h颅内出血率及随访3个月内病死率比较[n（%）]

动静脉溶栓治疗，其中静脉溶栓治疗，主要通过外周静脉注入溶栓药物，经患者体内循环达到溶栓的效果[9]。静脉溶栓治疗虽然能够达到一定的溶栓效果，但是由于药物经体内循环后浓度会有所降低，难免会影响总体效果。而动脉溶栓治疗，是将药物直接作用于患者动脉系统内，相比静脉溶栓治疗而言，其溶栓效果更高一些[10]。但也存在作用范围相对较小的不足之处。实验对对照组患者实施动静脉溶栓治疗，结合了两种溶栓治疗的优势，不但达到一定的溶栓效果，而且对改善患者临床症状也有非常显著的作用[11]。机械取栓术是一种新型介入取栓治疗方法，其应用优势主要表现在两大方面：一方面，血管开通率比较高；另一方面，治疗期间对患者的创伤比较小，恢复时间短，能够及早地促使患者得到血流灌注，改善微循环[12-13]。治疗时，主要利用介入技术，将血管内的血栓取出，快速去除患者的栓子，促进血管再通。其原理表现在：通过股动脉穿刺，将取栓的器械通过患者血管内推送至血管闭塞的位置，促使血管再通。此方法能够让90%以上的血管再通[14]。此外，有研究显示，若方案实施的时间较早，对降低致残率和病死率也有积极的影响。结合研究结果显示：观察组总有效率（97.92%）较对照组的总有效率（81.26%）显著高（P ＜0.05）。观察组治疗后不同时间段的各项指标（NIHSS 评分、Barthel 指数）均优于对照组（P ＜0.05）。提示机械取栓治疗急性脑梗死能够尽快改善患者的临床症状，恢复机体功能，并改善日常生活活动能力。结果与肖文等[15]研究结果基本相似。此外，观察组和对照组的血管再通率分别为97.92%、83.33%，24h 颅内出血率分别为2.08%、14.58%，3 个月内病死率分别为2.08%、10.42%（P＜0.05）。此外，由于机械取栓是近年来新型的一种介入技术，操作过程中对造影设备的要求比较高，且程序比较复杂，因此，务必要求操作者能够熟练掌握技术，这样才能降低治疗风险。

综上，与其他治疗方案相比，对于大血管梗塞引起的大面积脑梗塞，机械取栓治疗急性脑梗死取得了更显著的效果。此方案既能有效改善患者血管再通率，又能提升治疗总有效率，远近期疗效均比较好，故方案推广意义显著。