非糖尿病血液透析患者超敏C反应蛋白与腹主动脉钙化临床研究

莫 敏 张 炜 潘健怡 郑庆坤 陈进忠 钟少鑫 窦献蕊

南方医科大学顺德医院 （佛山市顺德区第一人民医院）肾内科，广东佛山 528308

微炎症状态是尿毒症透析患者普遍存在的现象，超敏C 反应蛋白（hs-CRP）是微炎症的敏感指标之一。有研究发现hs-CRP 与心血管疾病有关[1]。心血管钙化是透析患者的常见并发症，是导致其心血管事件的危险因素[2]。然而关于非糖尿病维持性血液透析（NDHD）患者hs-CRP 与血管钙化关系的研究较少，所以本文对NDHD 患者hs-CRP 与腹主动脉钙化（AAC）的关系进行探讨，为NDHD 患者防治血管钙化提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为南方医科大学顺德医院肾内科血液净化中心2014 年1 月～2017 年6 月行规律血液透析的153 例NDHD 患者，其中男99 例，女54 例。入选标准：（1）年龄18 岁以上；（2）规律行血液透析＞3 个月，每周透析＞2 次，每次透析4h；（3）非糖尿病尿毒症患者；（4）所有的入选患者都知情同意。排除标准：（1）近1 个月内有感染、创伤患者；（2）合并有活动性肝炎患者；（3）有恶性肿瘤患者。原发病：原发肾炎83 例，高血压肾病24 例，梗阻性肾病19 例，多囊肾11 例，痛风性肾病6 例，狼疮性肾炎3 例，其他肾损伤7 例。

1.2 研究方法

1.2.1 实验室检查 透析日开始透析前抽取患者空腹静脉血送检血白蛋白、血清肌酐、尿素氮，血钙、血磷、全段甲状旁腺激素、总胆固醇、hs-CRP等，透析后血肌酐、尿素氮等，生化指标均在我院检验科完成。

1.2.2 一般情况 记录抽血当日透析前血压，记录患者入组时年龄、透析龄、原发病等一般资料。

1.2.3 影像学检查 根据KDIGO 指南意见，选择腹部侧位X 线片进行腹主动脉钙化评分（AACs）[3]。按Kauppila 评分方法进行评分，具体方法如下：患者第1 节至第4 节腰椎对应的腹主动脉分为4 部分，根据腹主动脉前壁和后壁的情况分别给予评分，无钙化为0 分，钙化血管壁≤1/3 记1 分，1/3＜钙化血管壁≤2/3 记2 分，钙化血管壁＞2/3 记3 分，每个患者AACs 为0 ～ 24 分不等[4]。根据患者AACs 分组，AACs ≤4 分定义为无或轻度钙化，5 分≤AACs ≤15 分定义为中度钙化，AACs ≥16分为重度钙化。钙化评分由两位有经验的放射科医师进行盲法阅片和评分，两位医师对不一致结果重复阅片，取得一致意见后再进行统计评分。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0 软件统计分析数据，符合正态分布的计量资料采用（）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用M（P25-P75）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数和百分数表示，两组间比较采用χ2检验。Spearman 相关分析hs-CRP 与AACs 的关系，多因素Logistic 回归分析建立腹主动脉中重度钙化与hs-CRP 及其他相关因素的回归方程，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者总体AAC情况

153 例NDHD 患 者，其 中 发 生 钙 化 有94 例（61.44%），AACs 的中位数3（0-24），轻度钙化31例（20.26%），中度钙化50 例（32.68%），重度钙化13 例（8.50%）。

2.2 不同AACs组患者临床资料比较

根据患者AACs，分为无或轻度钙化组和中重度钙化组比较患者的临床资料，结果显示中重度钙化组患者年龄更大，透析龄更长，血钙及hs-CRP 更高，血白蛋白更低，见表1。

表1 不同AACs钙化组患者临床实验室资料比较

表2 中重度AAC影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 hs-CRP与AACs相关性分析

采用双变量相关性分析hs-CRP 与AACs 呈正相关（r=0.303，P ＜0.001）。

2.4 中重度AAC危险因素分析

多因素Logistic 回归分析中重度AAC 的危险因素，校正了性别、年龄、透析龄、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素、总胆固醇、血白蛋白、收缩压、单室Kt/V，结果显示高hs-CRP 是中重度AAC 的危险因素（OR=1.049，95%CI 1.002 ～1.098，P=0.041），同时发现高龄及高血钙也是中重度AAC 的危险因素，见表2。

2.5 ROC曲线分析hs-CRP诊断中重度AAC

使用ROC 曲线分析hs-CRP 诊断中重度AAC 的能力，曲线下面积（AUC）0.688，95%CI 为0.602 ～0.773，P ＜0.001，最佳截值为3.37mg/L，敏感度0.683，特异度为0.689，提示hs-CRP 诊断中重度AAC 的能力中等（见图1）。

图1 hs-CRP 诊断中重度AAC 的ROC 曲线图

3 讨论

心血管疾病是维持性透析患者最常见的并发症之一，而血管钙化是心血管疾病的重要原因。腹主动脉钙化积分作为一种无创性评估腹主动脉钙化程度的手段，被2009 年KDIGO 推荐应用于透析患者的血管钙化情况评估。Okuno 等[5]研究了515例维持性血液透析患者，发现AAC 占56.5%，并且发现AAC 与维持性血液透析患者全因死亡及心血管死亡明显相关，认为AAC 是预测维持性血液透析患者预后的良好指标。本研究结果显示AAC 病例占61.44%，与Hong 结果63.1%相似[6]。而比Liu 等[7]的研究结果高。这可能与本研究样本量较小、研究人群不同有关。既往研究发现透析患者AACs ≥5与心血管疾病明显相关[8]。本研究AACs ≥5 中重度钙化病例占41.18%，中重度钙化组患者年龄更大，透析龄更长，血钙、 hs-CRP 更高，血白蛋白更低。Won 等[9]的研究同样发现AACs ≥5 组患者C反应蛋白明显升高，血白蛋白明显低于AACs ＜5患者。

CRP 是反映炎症状态的常用指标，但其敏感性不够理想，hs-CRP 是采用更加敏感的检测方法测出更加低浓度的CRP。CRP 直接参与炎症与动脉粥样硬化，是心血管疾病的预测因子。尿毒症透析患者普遍存在微炎症状态，有研究表明维持性透析患者hs-CRP 明显升高，且与其不良预后相关[10]。李银平等[11]研究发现，CRP 可以评估老年维持性血液透析患者的心脑血管事件，其升高提示预后不佳。张海侠等[12]研究发现CRP 水平与缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者的颈动脉粥样硬化斑块钙化独立相关。苏晓燕等[13]研究发现hs-CRP是腹膜透析患者心血管事件的重要危险因素，也是踝臂脉搏波传导速度的重要影响因素。但是关于NDHD 患者hs-CRP 与血管钙化的相关研究鲜有报道。本研究结果显示hs-CRP 与AACs 正相关，hs-CRP 是中重度AAC 的独立危险因素。hs-CRP 导致尿毒症维持透析患者血管钙化的具体机制尚不清楚。有体外实验报道，CRP 浓度升高可以直接导致及加重动脉壁钙化[14]。hs-CRP 也可能通过间接途径促进血管钙化，梁剑波等[15]认为在腹膜透析患者CRP 升高引起胎球蛋白A 下降，进一步引起钙磷乘积升高从而促进颈动脉钙化。我们的结果表明hs-CRP 与AACs 正相关，高hs-CRP 是中重度AAC 的危险因素，并且得到hs-CRP 诊断中重度AAC 最佳截值为3.37mg/L。因此我们推测hs-CRP参与或促进了血管钙化，尤其在hs-CRP ＞3.37mg/L对血管钙化的影响更明显，有必要采取相应的治疗措施。

本研究是一项横断面的、单中心、小样本的研究，无法探讨hs-CRP 与AAC 的因果关系，未能观察到hs-CRP 对NDHD 患者心血管事件的影响。需要进一步前瞻性的研究探讨hs-CRP 对NDHD患者在心血管事件等预后的影响价值。

综上所述，在中重度AAC 的NDHD 患者中，hs-CRP 明显升高，hs-CRP 与AAC 明显相关，是中重度AAC 的独立危险因素。因此我们认为hs-CRP 可以作为NDHD 发生AAC 的预测指标，在临床上干预hs-CRP 可能对NDHD 患者的生存质量及预后有一定的作用。但仍需进一步大样本的前瞻性随访研究来证实。