原液封管技术在静脉留置针封管中的循证应用

张洪涛 邱业银 陈家裕 吕彦屏 张莉华 杨应萍

遵义医科大学第五附属 （珠海）医院，广东珠海 519100

循证护理（evidence based nursing，EBN）是指护理人员在计划其护理活动过程中审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合获取证据作为临床护理决策的依据的过程[1]。INS(美国输液护理学会）制订的《静脉输液实践指南和标准》要求静脉输液时间超过4h 需留置静脉留置针，封管液体选择为肝素盐水和生理盐水。有关肝素盐水、生理盐水封管的效果和安全性的Meta 分析[2]显示：两种封管方法在静脉留置针留置时间、静脉炎发生率及平均封管时间方面无差异，但肝素钠封管会增加出血和荨麻疹等不良反应的风险。在外科患者封管中，多采用生理盐水作为封管液进行封管，有文献研究报导了采用原液封管的方法。本研究运用循证护理的方法为外科成年患者使用原液封管的方法，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年1 月～2016 年12 月我院骨科、普外科和泌尿外科的442 例患者为研究对象，排除凝血功能障碍、心功能不全及最后一组补液为高渗等刺激性液体的患者。根据随机数字表法分为两组，实验组230 例采用原液封管，其中男152 例，女78 例，骨科患者99 例，普外科45 例，泌尿外科86 例；患者平均年龄（47.0±5.0）岁；平均住院时间（15±4）d；一级护理92 例，二级护理80 例，三级护理58 例。对照组212 例采用生理盐水封管，其中男128 例，女83 例，骨科患者83 例，普外科52 例，泌尿外科77 例；患者平均年龄（42±7）岁；平均住院时间（13±7）d；一级护理83 例，二级护理75 例，三级护理54 例。两组患者性别、年龄、住院时间及级别护理比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。具有可比性。

两组均采用BD 公司生产的22G 留置针，3M透明敷贴。研究方案经医院伦理学委员会审批，纳入实验研究的患者均知晓研究相关内容并签署知情同意书。

1.2 循证方法

1.2.1 明确本研究需要解决的问题 对于留置静脉留置针的患者，常规用肝素盐水和生理盐水封管，而外科患者多受手术的影响，常采用生理盐水封管。根据生理盐水封管原理，在临床中产生以下问题：（1）是否可以用输液器内滴注的药物原液封管代替生理盐水封管?（2）采用滴注的原液封管时如何操作?

1.2.2 收集并列出证据 围绕循证问题，我们进行文献检索查找国内文献寻找证据，数据库包括万方、维普、中国知网，检索主词：“静脉留置针”“封管”“原液”检索范围：全文，检索时间：1990 年后，文献管理：EndnoteX7。

1.2.3 评估证据 （1）缩小评估范围：检索出31篇相关中文题录，逐一浏览并分类。根据题录找出与原液封管相关联的文献，将范围缩小在原液封管这一问题上。（2）筛选出密切相关的文献：对收集到的文献逐条阅读摘要，进行系统评级，仅保留与本研究密切相关的文献8 篇。（3）批判性阅读全文：在对所收集到的全文进行阅读，注重以下几方面内容：①是否应用随机方法；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④基线是否可比；⑤其它偏倚，评价RCT 的方法学质量。有2 篇论文是原液封管和肝素盐水封管效果的对比，3 篇是原液封管和生理盐水封管效果的对比；有2 篇的封管方法是快速滴注原液，4 篇是加压原液封管。结果证明采用输液器内滴注的输液原液封管在保持静脉通路通畅和留置时间方面是有效和有价值的，将这些选为证据。（4）使用证据：将收集的证据，结合临床，整理归纳成指导实践的方法。

1.3 循证结果

1.3.1 采用输注原液封管方法的可行性分析 传统的常用封管方法是使用生理盐水或者肝素稀释液进行留置针封管，注射封管液时形成的压力防止血液反流而堵塞留置针的针管[3]。挤压莫菲氏滴管法是通过挤压力使滴管以下的输液系统内形成正压而起到封管的效果。在输液将完成时，使输液瓶内剩余的少量液体进入莫菲氏滴管内使其容量达2/3 以上，再反折滴管上端，挤压滴管不松开手，使整个留置针被液体充盈而成为正压状态，达到封管效果[4]。而原液加速输注封管法是单纯运用滴入的液体重力，使液体快速进入留置针内从而形成正压起到封管的作用[3]。

1.3.2 封管时输注原液的选择 封管液是在输液完成后向静脉通道内注入一定量的液体防止管道堵塞，保持再次输液通畅的主要因素[5]。临床进行输液中，大多数药物是采用生理盐水作为溶媒，生理盐水能维持细胞内外液的容量和渗透压，可预防血栓的形成。存留在留置针管内的少量封管液不会引起血液pH 和渗透压的改变，对局部血管只有较小或没有刺激，封管效果较好[6-7]。有研究显示，应用敏感抗生素封管能起到有效抑茵效果，减少静脉炎的发生[8]。最后一组补液为硝酸甘油等血管活性药物、呼吸兴奋剂、20%甘露醇或10%氯化钾等强刺激或高渗的液体不建议使用原液封管，心功能严重不全等须严格控制输液速度的患者也不适宜用原液封管[4]。最后输注的高渗液体明显增加封管后堵管及静脉炎的发生率[9]。

1.3.3 封管方法的选择 （1）快速滴注原液封管：当次静脉输液将完成时，打开输液调节器，使液体快速滴入30 ～40s(滴速约100 滴/min 左右)，然后迅速夹闭留置针上的夹子，封管完成[3，10]，最后拔除输液管。（2）加压原液正压封管：输液将完成时，将留置针延长管上的小夹子移至靠近针管一端。再使液体充满莫菲氏滴管2/3 以上。一只手将莫菲氏滴管上端反折，将滴管置于手掌心，用力挤压，使滴管内的液体持续进入留置针内形成正压，挤压结束迅速夹闭留置针延长管上的小夹子，封管结束[4、6、11-12]，最后拔除输液管。（3）根据以上证据方法，结合预实验操作经验，实验组封管方法：输液将完成时，拔出肝素帽内的输液器针头约2/3（无针接头不用此步骤），并将留置针延长管上的开关调至距留置针头1 ～2cm；全速快滴液体约2 ～3s，再充满莫菲氏滴管2/3 以上，一只手将莫菲氏滴管上端阻断，并将莫菲氏滴管置于手心并用力挤压，使滴管内的液体快速进入留置针内形成正压，挤压结束迅速夹闭开关。夹管于针头部1 ～2cm 处，堵管发生率明显低于其他部位[13]。见无回血后拔除输液器，封管结束。（4）对照组封管方法：输液即将结束时，将肝素帽内的头皮针向外拔2/3（无针接头不需此操作），将装有5mL 生理盐水的注射器注入3 ～5mL，在注射器内剩0.5 ～1mL 生理盐水时，正压状态下左手在距留置针头约1 ～2cm 处夹管，封管结束。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者对留置针留置时间的影响比较

实验结果统计原液封管在降低静脉留置针的堵管率和延长留置时间方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组患者对留置针留置时间的影响比较（，d）

表1 两组患者对留置针留置时间的影响比较（，d）

组别 n 留置时间实验组 230 3.18±0.87对照组 212 3.43±0.91 t 1.631 P＞0.05

2.2 两组患者发生静脉炎风险比较

在留置针留置期间静脉炎发生率的统计分析中，原液封管和常规方法封管在留置针期间发生静脉炎的情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者发生静脉炎风险比较[n（%）]

2.3 原液封管节省操作耗时

原液封管和生理盐水封管，在封管操作所花费时间方面比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者满意度比较

原液封管能减少耗材和节约成本，较少操作耗时，其满意度高于常规方法封管的患者。见表4。

3 讨论

近年来关于留置针原液封管技术的文献报道较多，但都有一定差异，也无统一标准[14-15]，综合护理干预能够有效降低留置针并发症的发生率[16]。运用循证方法，以临床问题为出发点，将科研结果与临床经验相结合。我们查阅文献资料并科学的评价，设定合理方法，在外科患者静脉留置针封管时采用原液封管，深入细致地开展护理活动。

表3 两组所需时间比较（，s）

表3 两组所需时间比较（，s）

组别 n 封管操作耗时实验组 230 58.15±6.34对照组 212 121.03±5.48 t 10.237 P＜0.05

表4 两组患者满意度比较（，分）

表4 两组患者满意度比较（，分）

组别 n 满意度得分实验组 230 98.47±3.24对照组 212 90.21±2.04 t 18.352 P＜0.05

3.1 原液封管对留置针留置的影响

2016 INS《输液治疗实践标准》指出目前没有明确的证据表明，外周静脉导管在72 ～96h 之内一定要拔出，只要患者不出现并发症且导管功能良好，便可以留置。在留置针留置时间上，原液与生理盐水两种封管方法对导管留置时间无明显差异。静脉炎发生的情况，两者也没有明显差异。原液封管不会增加留置针的堵管和增加穿刺，不会增加患者的穿刺痛苦和留置针费用。

3.2 原液封管降低操作耗时

使用生理盐水封管，在护士发现液体滴注完毕，需要配置封管液，再到病房进行封管操作。原液封管可以及时进行封管操作，明显减少了护士的工作量，提高工作效率。

3.3 原液封管提高患者的满意度

采取原液封管的方法，护士可以立即进行封管操作，无需再准备封管液体，减少了患者等待的时间，避免在此过程中出现血液回流到输液管的现象，避免患者的焦虑及恐惧情绪，提高患者的满意度。

3.4 原液封管减少职业暴露及感染的风险

原液封管可减少抽吸液体、断开输液导管及连接封管注射器等环节，减少医院感染和职业暴露可能发生的环节，使护士及患者更安全。

3.5 原液封管可节约成本

生理盐水常规封管，需要使用注射器及药液，如果使用独立的封管液费用更高，采用原液封管可节约成本，降低医疗成本和费用。开展循证护理，在临床实践中运用原液封管的方法取得了较好的效果，提高护理工作效率，也促进了专业知识的更新。采用原液封管时，对技术要求较高，需要熟练掌握技术，手法要娴熟，动作协调。本研究局限于外科患者的实践，内科及其他患者由于年龄结构不同，血管情况也有不同，原液封管在内科患者的临床应用效果未知，下一步将开展该方面的研究。