冼绍祥教授治疗冠心病用药规律的数据挖掘分析和经验总结

叶宝倩冼绍祥23王陵军23

冠心病是指因冠状动脉发生粥样硬化，导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌细胞缺血、缺氧或坏死而出现的心脏病[1]。冠心病属于中医学“胸痹”范畴，中医药在改善病人临床症状，提高日常生活质量，治疗冠状动脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，减少再入院率和死亡率，以及防治手术后危险因素等方面发挥着重要作用。冼绍祥教授是广东省名中医，师从国医大师邓铁涛、中西医结合心血管病专家欧明、岭南名医刘亦选，在中医药防治心血管疾病领域积累了丰富的临床经验。本研究收集、整理冼教授治疗冠心病的处方，借助“中医传承辅助平台”软件进行数据挖掘，分析总结了296张冠心病处方的用药经验及组方特点，探讨冼教授治疗冠心病的用药规律及学术特色，以期更好地继承并发扬其学术思想。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究通过广州中医药大学第一附属医院门诊系统，收集、整理并筛选在2015年1月—2017年6月冼绍祥教授于门诊接诊病人且西医第一诊断为冠心病的临床医案，诊断标准参照世界卫生组织和国际心脏病学会联合会“缺血性心脏病命名及诊断标准”[2]，并参照中华医学会心血管病学分会制定的冠心病相关诊断标准及分型[3]，同时中医诊断符合《中医内科学》[4]“胸痹心痛”诊断标准，最终纳入处方共计296张。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的预处理 在资料录入前，根据《中药学》[5]和《中华人民共和国药典》[6]对符合纳入标准的296张处方中的中药名称字段予以规范化处理。

1.2.2 分析软件 “中医传承辅助平台(V2.5)”软件[7]，由中国中医科学院中药研究所提供。

1.2.3 处方的录入与核对 将规范化处理后的处方录入“中医传承辅助平台(V2.5)”软件。完成数据录入，由双人负责数据的审查与核对，以保证数据的准确性和提高数据分析结果的可靠性。

1.2.4 数据分析 通过软件“数据分析”模块中“方剂分析”功能，进行用药规律挖掘。即运用关联规则、改进的互信息法、复方系统熵聚类等数据挖掘方法，借助“频次统计”“组方规律”“新方分析”功能，获得冼绍祥教授治疗冠心病处方中各药物的使用频次、药物组合关联规则，挖掘潜在新方组合[7-8]。

2 结 果

2.1 证型、证素及常用方剂规律分析

2.1.1 证型规律 将296张处方中涉及的证型进行统计，结果显示痰浊闭阻证出现频次最高，占29.73%。频次≥8次的证型见表1。

表1冼绍祥教授辨治冠心病证型统计(频次≥8次)

序号证型频次(次)频率(%)1痰浊闭阻证8829.732痰瘀互结证6521.963阳虚水泛证3612.164气虚痰阻证3311.155气阴两虚证124.056痰热闭阻证124.057心肾阴虚证82.708心血瘀阻证82.70

2.1.2 证素规律 结合证型统计结果，对证素进行分析总结，并按出现频率从高到低进行排序。详见表2。

表2 冼绍祥教授辨治冠心病证素统计

2.1.3 方剂规律 统计分析冼绍祥教授辨治冠心病的296张处方中所使用的方剂，统一将方名按照《方剂学》[9]《中医方剂大辞典》[10]进行规范化处理，保留其基础方剂的名称。详见表3。

表3 冼绍祥教授辨治冠心病方剂统计

2.2 用药频次统计分析 冼绍祥教授治疗冠心病门诊处方中共有176味中药，对其进行频次统计，并将其根据使用频次按降序排列。详见表4。

2.3 基于关联规则的方剂组方规律分析 应用关联规则组方分析方法剖析药物数据，设置支持度≥59，置信度>0.80，得出常用药对组合。详见表5。对所得药对进行用药规则分析。详见表6。最后将其关联规则网络化展示。详见图1。

表5 处方中药物组合(支持度个数≥59)

表6处方中药物组合关联规则(置信度>0.80)

序号 关联规则置信度1瓜蒌皮,陈皮→半夏0.987 3422陈皮,薤白→半夏0.984 6153瓜蒌皮,陈皮,薤白→半夏0.983 6074白术→茯苓0.975 3095薤白,党参→半夏0.974 6846瓜蒌皮,薤白,党参→半夏0.973 3337陈皮,丹参→半夏0.972 6038瓜蒌皮,半夏,丹参→薤白0.971 4299薤白→瓜蒌皮0.963 30310半夏,薤白→瓜蒌皮0.960 78411薤白,丹参→瓜蒌皮0.949 36712薤白,党参→瓜蒌皮0.949 36713半夏,薤白,党参→瓜蒌皮0.948 05214瓜蒌皮,半夏,党参→薤白0.948 05215半夏,薤白,丹参→瓜蒌皮0.944 44416陈皮,薤白→瓜蒌皮0.938 46217半夏,陈皮,薤白→瓜蒌皮0.937 50018薤白→半夏0.935 78018陈皮→半夏0.934 21120瓜蒌皮,薤白→半夏0.933 33321瓜蒌皮,丹参→薤白0.925 92622薤白,党参→瓜蒌皮,半夏0.924 05123陈皮,薤白→瓜蒌皮,半夏0.923 07724陈皮,党参→半夏0.922 22225陈皮,茯苓→半夏0.922 22226瓜蒌皮,党参→半夏0.916 66727薤白,丹参→半夏0.911 39228瓜蒌皮,薤白,丹参→半夏0.906 66729薤白→瓜蒌皮,半夏0.899 08330瓜蒌皮,党参→薤白0.892 85731瓜蒌皮,丹参→半夏0.864 19832薤白,丹参→瓜蒌皮,半夏0.860 75933瓜蒌皮,半夏→薤白0.837 60734瓜蒌皮→半夏0.823 94435半夏,茯苓→陈皮0.813 72536半夏,丹参→薤白0.808 989

图1 药物关联规则网络化展示

2.4 基于熵聚类的方剂组方规律分析

2.4.1 基于改进的互信息法的药物间关联度分析 依据统计的处方及中药的数量，结合经验判断和不同参数提取数据的预读，选择相关度为8，惩罚度为2，进行聚类分析，得到方剂中176味药物两两之间的关联度，并将关联系数>0.035的28个药对进行列表。详见表7。

2.4.2 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合 以上述改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，根据相关系数与惩罚系数的约束，运用复杂系统熵聚类，演化出10个药物核心组合。详见表8。

2.4.3 基于无监督熵层次聚类的新处方分析 基于以上10个药物核心组合，通过无监督熵层次聚类算法，进一步聚类，可提取得到5个治疗冠心病的新方组合。详见表9。

表7基于改进的互信息法的药物间关联度分析(关联系数>0.035)

序号药物1药物2关联系数序号药物1药物2关联系数1防己白术0.056 826 2615半夏僵蚕0.039 592 422瓜蒌皮甘草0.054 251 3116瓜蒌皮附子0.039 551 263陈皮葶苈子0.053 986 1317防己薤白0.037 572 234防己大腹皮0.051 767 0518附子益母草0.037 422 035瓜蒌皮化橘红0.051 350 0619丹参益母草0.036 638 716泽泻山药0.049 622 7020黄芪大腹皮0.036 400 177泽泻白术0.045 862 3521葶苈子丹参0.036 186 588防己益母草0.044 354 9222黄芪白术0.035 606 039葶苈子泽泻0.042 789 9723益母草桂枝0.035 580 4310半夏降香0.042 203 7824黄芪泽泻0.035 368 4711附子丹参0.040 774 1125陈皮猪苓0.035 320 7912陈皮麦冬0.040 581 2626陈皮山茱萸0.035 320 7913半夏白术0.039 834 5627泽泻桂枝0.035 271 5014防己丹参0.039 821 4828葶苈子瓜蒌皮0.035 072 80

表8 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合

表9 基于无监督熵层次聚类的治疗冠心病的新处方

3 讨 论

中医学认为冠心病的发生多与寒邪内侵、情志失节、饮食失调、年迈体虚有关，其病位在心、心脉，与肺、脾、肾、肝四脏关系密切，病机有虚实两个方面。心之气血阴阳亏虚为本，痰浊、血瘀、气滞、寒凝、热毒为标。在本病的形成和发展过程中，正虚与邪实贯穿始终，两者相互影响，可因虚致实，或因实致虚，形成本虚标实、虚实夹杂的病机关键。

3.1 基于处方统计分析冼绍祥教授辨治冠心病的病因病机关键 对冼教授辨治冠心病处方统计分析发现，在296张处方涉及的证型中，痰浊闭阻证出现频次最高，其次是痰瘀互结证。详见表1。其中出现频次较高的前3位证素分别是痰浊、血瘀、气虚，而痰浊涉及处方最多。详见表2。冼教授认为冠心病存在“本虚标实”“痰瘀相关”的特点，创造性地提出冠心病病理特点为“气虚为本，伏痰、伏瘀为标”。

《中医大辞典》定义“伏邪”为藏伏于体内而不立即发病的病邪。广义的“伏邪”意指所有伏而不即发之邪气，包括饮食失宜、七情所伤、瘀血、痰浊、内毒等内在的致病因素[11]。痰瘀因素在胸痹发病中的作用在中医古籍多有论述。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”其中“阳微”是指上焦阳气不足，“阴弦”是指下焦阴寒气盛。心主身之血脉，心气、心阳旺盛，则血脉运行畅通；宗气不下，脉中之血，凝而留止，水停脉外，聚湿成痰，痰瘀互结，瘀血不去，心血不生，日久愈损心气心阳，甚至阳损及阴、阴阳两虚，虚实相因，遂成胸痹。正如《类证治裁·胸痹》：“胸痹阳微不运，久则阴乘阳位而成痹结也。”结合“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿，肢体重倦”[12]的区域特点，冼教授认为脾为中土，喜燥恶湿，土气不足，脾失健运，则易化生湿浊，久则聚湿成痰，痰成伏匿血脉阻滞气机，气滞则血瘀，痰瘀胶结而成动脉粥样硬化。冠心病存在“逾时发病”的特点，这和伏邪理论不谋而合。早期邪气初生，力量尚弱，心气、心阳旺盛，尚能将邪气控制，而不出现明显的冠心病临床症状；日积月累，潜伏的痰瘀邪气逐渐蓄积，达到发病的阈值或由各种因素引动伏邪而发。冠心病多迁延难愈，病久正气越虚，这同伏邪易于潜藏匿伏、伺机而作及易致正气亏虚、脏腑损伤、缠绵难愈的致病特点相契合。

由此可见，冼教授对冠心病病因病机的认识正是结合岭南地域特色，从“伏痰、伏瘀、气虚”角度着眼，并进一步传承和阐发邓铁涛教授治疗心系病证提出的“心脾相关、痰瘀相关”学说。

3.2 基于处方统计分析冼绍祥教授辨治冠心病的选方用药规律 结合方剂规律、用药频次分析及药物组方规律统计结果进一步分析发现冼教授辨治冠心病前10位常用方：①行气剂，瓜蒌薤白半夏汤；②祛痰剂，半夏白术天麻汤、二陈汤、温胆汤；③祛湿剂，五苓散、防己黄芪汤、真武汤；④理血剂，丹参饮、血府逐瘀汤；⑤补益剂，四君子汤、生脉散。12味频次最高药物：①补气健脾药，白术、黄芪、党参；②化瘀药，丹参、毛冬青；③化痰药，半夏、瓜蒌皮；④理气药，枳壳、薤白、陈皮；⑤其他，桂枝、茯苓。从选方及用药频次分析可总结出，冼绍祥教授治疗冠心病以祛邪治标为主，扶正固本为辅；祛邪侧重行气豁痰、活血化瘀、通阳散结，扶正兼顾益气养阴。纵观常用药物排列前10组合，使用中药仅半夏、陈皮、瓜蒌皮、党参、薤白、茯苓、丹参7 味，结合选方、用药频次可明确冼教授治疗冠心病，以瓜蒌薤白半夏汤加减，主治痰浊阻滞、胸阳不振之证，加陈皮、茯苓为二陈汤以增理气化痰之效，增党参、茯苓成四君子汤益气健脾，资脾化源而杜伏痰之源；添丹参仿丹参饮行气活血无温燥之弊。在药物组合关联规则方面，半夏的关联规则最广，用药频次最多(见图1)。半夏味辛性温，归脾、胃、肺经，尤善治脏腑湿痰，其辛开苦降，可消散伏痰，痰去则心阳自通、脾土自安。吴谦《医宗金鉴》中指出心痛彻背不得卧，“是痛甚而气上逆也”，半夏降逆主之。结合表4可分析得出冼教授在主方用药基础上善用岭南地区道地药材如毛冬青、五指毛桃、红丝线等，随证加减。其中毛冬青性苦、平，功能“活血通脉，消肿止痛，清热解毒”，现代药理研究表明毛冬青在防治冠心病方面有显著疗效[13]。红丝线味甘、淡，性凉，具有“清肝降浊、散瘀止痛”之效。临证时对于痰瘀互结、瘀血化热，甚则内蕴成热毒、瘀毒者，冼教授常加入这两味中药，以达到清热凉血、活血化瘀之效。另外，五指毛桃更是岭南中草药中一味难得的佳品，有“南芪”之称，其味甘、性平，入脾、肺、肝经，功效“益气补虚、健脾补肺、行气利湿、舒筋活络”，虽为补气之品，但其药性温和，补而不峻，益气而不作火、补气而不提气、扶正而不碍邪，兼能化湿行气、舒筋活络，尤宜适合以气虚、痰瘀为主要证素的冠心病病人，临床用之，每获良效。这些用药规律充分展现了冼绍祥教授的处方谨守冠心病“气虚为本，伏痰、伏瘀相关”之病机关键，以“补虚泻实、标本兼顾、三因制宜”为治疗思路，用药精炼，临床验之，每获良效。

本研究通过无监督熵层次聚类算法最后得出5条治疗冠心病的新方组合，其中3号新方寓有瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、祛痰宽胸之意，加用泽泻利水渗湿并能泄热，4号新方以防己黄芪汤益气祛风、健脾利水之功用为基础，加用桂枝以温通心阳、毛冬青以清热活血，两方之组方思路均与冼绍祥教授辨治冠心病之“气虚为本、伏痰、伏瘀相关”的学术特点，“泻实补虚、标本兼顾、三因制宜”的治疗思路相契合。新方组合高度凝结了临床病案的处方组合，配伍精简，其临证价值有待进一步挖掘。

综上所述，本研究通过中医传承辅助平台软件，初步分析总结了冼绍祥教授辨治冠心病的遣方用药规律。冼绍祥教授诊治冠心病着重“伏痰、伏瘀、气虚”三因的辨证思想和“泻实补虚、标本兼顾、三因制宜”的用药经验，从数据信息化角度切入，使隐性知识的临床经验明晰显化，为深入挖掘和传承冼绍祥教授临床辨治冠心病思路提供参考。