缺血性卒中病人肾小球滤过率及尿微量蛋白与认知功能的相关性研究

缺血性卒中后认知损害是首发或复发的缺血性卒中后出现的认知损害。有研究表明，我国缺血性卒中后认知损害的发病率高达37.9%，严重影响卒中病人的生活质量[1]。由于肾脏与脑组织有着类似的血流动力学特征，都属于高容量低阻力器官，因此影响肾脏微血管病变的因素，亦有可能对脑产生类似的影响[2]。有研究表明，慢性肾脏病是认知损害的独立危险因素[3-4]。但是目前关于缺血性卒中病人肾滤过功能指标与认知损害的关系方面的研究并不多见。本研究旨在分析缺血性卒中病人肾小球滤过率(GFR)和尿微量白蛋白与认知损害的相关性。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选取2015年5月—2017年5月我院收治的初发急性缺血性脑卒中病人86例。其中男55例，女31例；年龄54～76(67.22±11.47)岁。纳入标准：①符合急性缺血性卒中的诊断标准[5]，且为初次发病；②年龄18～80岁；③入院到起病时间<3 d；④头颅CT或磁共振(MRI)证实为急性缺血性卒中且病变部位与新发症状相吻合；⑤入院神经功能评分(NIHSS评分)<20分。排除标准：①出血性脑卒中病人；②卒中合并其他脑血管疾病，如脑肿瘤、颅内血肿、颅脑外伤等疾病者；③非首次发病者；④同时合并痴呆、帕金森病、脑梗死后遗症及严重脱髓鞘病变等可影响认知的疾病者；⑤长期服用改善智能药物者；⑥无法完成神经心理测试者。本研究所有入选研究对象均知情同意并签署知情同意书，研究方案经我院伦理委员会讨论通过。

1.2 方法

1.2.1 神经心理学测试 所有入选研究对象均在入组时(发病后3个月)，进行神经心理学测试以评估其认知功能状态，其中神经心理学测试项目包括蒙特利尔认知功能评估量表(Montrea Lcognitive Assessment scale，MoCA)、临床痴呆量表(Clinical Dementia Rating，CDR) 及日常生活能力评估量表(Activities of Daily Living，ADL)。其中MoCA评分必须考虑被评估者的受教育程度，如被评估者受教育年限低于12年，可在总分基础上加1分以校正受教育程度偏倚[6]。上述神经心理学测试均由相同的经验丰富、受过良好培训的神经心理测试师进行(对本研究内容不知晓)。根据上述神经心理学测试结果将缺血性卒中病人分为认知障碍组和无认知障碍组。认知障碍判定标准：①有认知障碍相关的主诉或症状；②MoCA评分<25分或CDR=0.5，且ADL评分<23分。认知障碍组32例，其中男20例，女12例；年龄(67.92±10.54)岁。无认知障碍组54例，其中男35例，女19例；年龄(65.52±10.72)岁。

1.2.2 标本采集 所有研究对象在入组时晨起空腹状态下抽取外周肘静脉血10 mL，采用全自动生化分析仪(奥林巴斯全自动分析仪，日本)检测血清总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)、尿素氮、肌酐等指标。并根据简化肾脏病膳食改良试验公式计算GFR，GFR [mL/(min·1.73 m2)]=186×血肌酐 (mg/dL)-1.154×年龄-0.203，如研究对象为女性则乘以0.742。所有研究对象取清晨清洁中段尿10 mL，采用西门子DCA Vantage 分析仪散射比浊法(西门子公司，德国)测定尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、转铁蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组GFR、尿微量蛋白水平比较 认知障碍组MoCA评分、GFR水平显著低于无认知障碍组，差异有统计学意义(P<0.05)；认知障碍组尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、转铁蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白水平显著高于无认知障碍组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别例数MoCA评分(分)GFR(mL/min)尿微量白蛋白(mg/L)转铁蛋白(mg/L)免疫球蛋白G(mg/L)β2微球蛋白(mg/L)α1微球蛋白(mg/L)认知障碍组 3220.48±2.5171.24±9.3828.54±6.553.86±0.697.31±1.671.71±0.7217.96±3.52无认知障碍组5426.85±1.7287.47±9.5221.43±5.752.92±0.775.52±1.720.95±0.6214.33±3.25P0.0140.0000.0090.0130.0210.0360.025

2.3 认知功能评分与GFR、尿微量蛋白水平的相关性分析 Spearman相关分析结果显示：缺血性卒中病人MoCA评分与GFR水平呈显著正相关(r=0.721，P<0.001)，而与尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、转铁蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白水平呈负相关(P<0.05)。详见表3。

表3 缺血性卒中病人MoCA评分与GFR、尿微量蛋白水平的相关性

3 讨 论

缺血性卒中后认知损害主要体现在注意力、执行能力、处理速度以及空间记忆等方面，执行能力下降主要包括抽象推理能力、工作记忆、言语流畅性及认知灵活性等方面的受损[7-8]，认知功能的下降可导致卒中的远期转归不佳，增加病人和社会的经济负担。因此，研究认知损害的发病机制以及临床预测因素对控制和延缓认知损害的发生具有极为重要的意义。GFR是判断肾功能常用的有效指标之一，也能够反映肾脏血管微循环情况，而尿微量蛋白目前被认为是反应肾血管微循环的重要指标[9-10]。

本研究结果表明，缺血性卒中认知障碍病人GFR水平显著低于无认知障碍者，而尿微量蛋白水平则显著高于无认知障碍者， MoCA评分与GFR呈正相关，而与尿微量蛋白水平呈负相关。说明GFR和尿微量蛋白水平的高低与缺血性卒中病人认知损害的程度有关联。可能与以下因素有关：①在血流动力学特征方面，肾脏与脑具有一定程度上的共性，具体表现为两者的血管床阻力均较低，对血压波动均有较高的敏感性，因此一旦存在相关的高危因素，则极易导致血管内皮细胞功能障碍以及发生透明样变等病理改变，而这些变化恰恰是肾脏以及脑相关血管病变共同的病理生理学基础[11-12]。某些导致微血管发生病理改变的因素作用在肾脏时表现为GFR值的降低以及尿微量蛋白水平的升高，而作用在脑中则表现为认知功能的损害。②脑微出血是缺血性卒中后出现的重要病理改变，也是导致认知功能损害的重要原因之一[13]。有研究表明缺血性脑血管病病人GFR的下降与脑内微出血的高出现率以及范围扩大相关[14]。有文献报道脑微出血范围的扩大与其认知损害的程度呈正比，且呈现明显的累积效应[15]。此外对于腔隙性梗死灶、白质疏松、微出血以及增大的血管间隙等在缺血性卒中病人常见的脑小血管病变，有研究表明GFR和尿微量蛋白与其认知损害程度呈显著相关性。因此缺血性卒中病人的GFR和尿微量蛋白一方面可以反映肾功能状态，另一方面可能与认知功能有关[16]。

综上所述，缺血性卒中病人GFR以及尿微量蛋白水平与其发生认知损害密切相关。由于GFR和尿微量蛋白等指标检测较为简便，而神经心理评估费时费力，因此可作为认知损害早期的预警指标。