空心螺钉固定治疗第5跖骨基底部骨折的疗效分析

曾 峥 刘 洋 费 凯 闫家智 王 冰

第5跖骨基底部骨折是足踝部常见的骨折，是急诊最为常见的足部骨折之一，约占所有跖骨的68%，多由踝关节内翻跖屈所致。由于第5跖骨基底为多条肌腱的附着点，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。对于第5跖骨基底部骨折的治疗方法种类繁多，例如保守治疗、克氏针张力带、空心钉、可吸收钉、锁定加压钩接骨板等。本研究回顾性分析笔者医院2010年8月～2016年10月采用切开复位空心钉固定治疗第5跖骨基底部骨折54例，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料: 本研究为回顾性研究，收集2010年8月～2016年10月首都医科大学附属北京天坛医院骨科收治第5跖骨基底骨折患者54例，其中男性32例，女性22例，患者平均年龄42.3±8.7岁(20～57岁)。左侧18例，右侧36例。致伤原因：所有54例均为扭伤，闭合性骨折,受伤至手术时间4.3±9.8天(1～48天)。新鲜骨折49例，陈旧骨折5例。按照Lawrence和Botte分型：Ⅰ区35例，Ⅱ区19例。手术指征为骨折移位超过2.0mm或累及第5跖骨近端关节面超过30%。

2.手术方法:腰硬联合麻醉或全身麻醉下，患者平卧于手术台上，大腿根部置充气止血带。皮肤切口以于第5跖骨基底为中心，切口长约3cm，注意勿损伤切口附近的腓肠神经，分离暴露骨折断端，直视下清理断端，复位骨折块，钻入2枚直径1.0mm的导针，空心钻开口皮质后，拧入3.0mm的空心螺钉2枚。C型臂透视骨折复位固定良好，冲洗伤口，逐层关闭切口。

3.术后处理:术后无需石膏固定，低分子肝素(那屈肝素钙 0.4ml，每日1次)抗凝3～7天。鼓励患者尽早进行足踝部主动活动，术后第2天可拄拐行患肢免负重活动，术后12～14天拆线。定期门诊随访，根据骨折愈合情况，逐步开始负重下地活动。术后6个月门诊随访采用美国足踝外科协会(AOFAS)中前足评分系统评估。AOFAS评分包括如下指标：疼痛40分、前后足活动14分、功能和支撑与自主活动情况10分、足部对线10分、反常步态8分、踝-后足稳定性8分、最大步行距离5分、地面步行5分，分值为0～100分。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

结 果

患者手术均顺利完成，平均手术时间为38.00±8.95min(29～58min)，平均住院时间为6.25±2.17天(4～16天)。54例患者均获得随访，随访时间为7.25±8.46个月(6～18个月)，切口愈合良好，门诊复查X线显示骨折愈合均愈合，未出现伤口不愈合、伤口感染、下肢深静脉血栓、骨折不愈合、骨折延迟愈合、内固定物松动、内固定物断裂等。完全下地负重时间为6.16±0.87周(6～8周)。术后6个月根据美国足踝外科协会(AOFAS)中前足评分，平均93.45±4.72分(88～100分)。54例患者中，优51例，良3例，优良率为100%。新鲜骨折典型病例详见图1。5例陈旧骨折患者，为先采取保守治疗，发现骨折不愈合，残留足部行走时疼痛，后选择手术治疗，典型病例详见图2。

图1 第5跖骨基底部新鲜骨折术前、术后X线A.术前X线;B.术后X线;C.术后6个月X线

图2 第5跖骨基底部陈旧骨折术前、术后X线A.受伤时X线;B.伤后2个月X线;C.术后X线;D.术后6个月X线

讨 论

1.第5跖骨基底部骨折的受伤机制及分型:第5跖骨基底部骨折最早是在1902年Jones提出的，是由间接暴力引起的撕脱骨折，以Dameron与Lawrencehe和Botte的3区分类法应用最广泛，Ⅰ区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折；Ⅱ区骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折；Ⅲ区骨折是跖骨干部的疲劳骨折。关于第5跖骨基底部骨折的受伤机制研究不多、报道较少。多数研究认为是由于足在跖屈位时被动内翻，腓骨短肌腱或者跖腱膜外侧束牵拉造成的撕脱骨折[1～5]。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底的背外侧。基底部的血供来源于表面的小动脉形成的血管网，骨干的血供来源于从中间骨干进入的滋养动脉，这就造成基底部和骨干交界处形成一个血供的分界，从而造成该部位骨折的不愈合和延迟愈合风险增高。

2.第5跖骨基底部骨折的治疗选择:关于第5跖骨基底部骨折是选择保守治疗还是手术治疗，意见不统一，争论很多。对于无明显移位的骨折，多数研究者认为保守治疗可以获得满意的效果。也有研究者认为保守治疗并不能获得满意的愈合，很多保守治疗的患者出现了骨折延迟愈合或不愈合，而最终需要手术治疗。Sung等[6]和Egol等[7]报道应用石膏或支具固定保守治疗第5跖骨基底部骨折，取得良好的效果。Baumbach等[8]认为Ⅰ区和Ⅱ区骨折保守治疗效果均良好，但大部分研究者认为只有Ⅰ区骨折的保守治疗效果良好[7，9～11]。对于骨折移位超过2.0mm或累及第5跖骨近端关节面超过30%的，推荐切开复位内固定手术治疗[12～14]。

3.第5跖骨基底部骨折的内固定方法:第5跖骨基底部骨折的内固定方式有很多种，包括克氏针张力带、空心钉、钩钢板等，哪种方式的疗效最佳尚无定论[15]。骨折块完整性较好时，采用空心钉，可充分加压，具有创伤小、固定牢靠、不破坏骨折端血运、恢复快等优点[16]。骨折块较碎时，可以选择克氏针张力带固定，具有操作简便、创伤小、费用低等优点。解剖型锁定加压钩钢板具有贴附性好、把持力强、固定牢靠等优点[17,18]。Kim等[19]和Ahn等[20]应用克氏针张力带固定治疗，取得良好的疗效。Mahajan等[21]和Suh等[22]报道4.0mm空心钉治疗效果满意。Lee等[23]和Carpenter等[24]报道锁定加压钩钢板治疗第5跖骨基底部骨折取得良好的效果。各种内固定方式也均有各自的缺陷[25～27]。空心钉钉帽可引起不适感，仅适用于骨折块较大的简单骨折。克氏针容易出现复位固定不理想、内固定物松动、骨折块移位、皮肤刺激、影响足部早期功能锻炼等。钩钢板需要更大的切开和暴露，对骨折断端干扰大，手术时间更长，费用高。恰当的手术能缩短康复时间，降低骨折不愈合、延迟愈合、再骨折的发生率。

54例患者均为闭合性骨折,平均受伤至手术时间为4.3±9.8天(1～48天)，新鲜骨折49例，陈旧骨折5例。应用空心螺钉治疗第5基底骨折，对于直径的选择，尚有争议。一般认为，直径越大，稳定性越好。本组移位超过2.0mm或累及第5跖骨近端关节面超过30%的病例，应用切开复位两枚3.0mm空心螺钉内固定治疗Ⅰ区和Ⅱ区骨折，优良率为100%，取得良好效果。操作时，导针从尖端打入，第4、5跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，固定效果牢靠，避免术后骨折块移位。切开直视下达到解剖复位，避免软组织嵌顿造成骨折不愈合或关节面不平整引起创伤性关节炎。术中注意无菌操作，术后加强伤口换药护理，避免伤口感染。早期免负重进行足部功能锻炼，术后结合复查X线，判断骨折愈合情况，以确定负重活动时间。

综上所述，第5跖骨基底骨折应用空心钉内固定治疗，创伤小，加压充分，固定牢靠，操作简单，稳定性高，能早期恢复患足功能且诊疗费用低，是一种安全有效的治疗方法。