腹膜透析降钙素原水平及与透析充分性的关系

陈 琦 王本勇 王 鸣 赵 宁

随着社会疾病谱的发展，终末期肾脏病(ESRD)的患者日益增加。维持性腹膜透析(maintenance peritoneal dialysis,MPD)作为肾脏替代的一种方式，是稳定终末期肾脏病患者内环境、改善症状、提高生活质量的一种行之有效的治疗方式。相关研究表明，腹膜透析患者普遍存在微炎性状态(microinflammation)，其与患者营养状态及透析充分性亦密切相关[1]。因此，如何早期识别感染，减少透析患者慢性炎症的发生与发展，提高透析患者的透析充分性至关重要。研究报道，血清降钙素原(procalcitonin, PCT) 除了可反映存在感染外，也可反映非感染性炎性反应[2, 3]。有研究显示，非感染状态的慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)包括血液透析患者其血清PCT水平较健康人群明显增高[4～7]。但腹膜透析患者中血PCT水平目前鲜有报道。基于此，本研究通过检测维持性腹膜透析患者非感染状态下的血清PCT水平，分析其与透析充分性的相关性，进而探讨其作为评估腹膜透析充分性的临床运用价值。

对象与方法

1.研究对象:本研究为回顾性、单中心临床研究，以2016年1月～2018年4月笔者医院透析中心维持性腹膜透析患者120例为腹膜透析组(PD组)，其中男性69例，女性51例，患者平均年龄60.46±11.48岁；从原发疾病来看，慢性肾小球肾炎65例，2型糖尿病18例，高血压病37例。纳入标准为病情稳定，维持性腹膜透析≥3个月，患者应用CAPD标准处方，透析液2L，每天使用4袋透析液，夜间留腹8～12h。腹膜透析液为百特公司腹膜透析液。排除标准：①有急性心脑血管并发症；②目前或近期有出血、感染性疾病；③移植肾失去功能；④近3个月使用免疫抑制剂或非甾体类药物；⑤其他：恶性肿瘤、急慢性肝病、甲状腺疾病等情况的患者。同期笔者医院体检中心健康体检者120例为健康对照组，其中男性65例，女性55例，平均年龄50.45±11.91岁，PD组与健康对照组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.标本收集：PD组清晨空腹采静脉血5ml，行血PCT、hs-CRP、血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)检测; 患者应用 CAPD 标准处方，透析液2L，每天使用4袋透析液，夜间留腹8～12h，出超液(即腹膜透析液)5ml 行 PCT检测。健康对照组清晨空腹采静脉血5ml，行血PCT、hs-CRP检测。

3.实验方法:(1)炎性指标测定：PCT、hs-CRP测定：PCT测定：血液样本收集在干燥管，以3000r/min离心10min，收集血清，每个样本-80℃保存，批量检测分析。采用PCT检测试剂 (德国罗氏公司产品)、用电化学发光法检测 (检测范围 0.02～100.00ng/ml)；腹膜透析液标本同样收集在干燥管，以3000r/min离心10min，收集血清，每个样本-80℃保存，批量检测分析。hs-CRP测定仪器为Beckman Cullter公司生产的IMMAGE 800全自动免疫浊度分析仪，采用免疫速率散射比浊法。(2)血生化营养指标：血清前白蛋白用全自动生化分析仪Olympus 2700测定；血红蛋白通过自动分析仪Advia.120的Perox染色法检测。(3)透析充分性评估：计算尿素肌酐清率(Kt/V)=(腹膜尿素清除率+残肾尿素清除率)/尿素分布容积×周透析天数。尿素平均分布容积用Watson公式计算。nPCR=9.35×Gurea+0.294×VW/1.7×VW。(4)肾小球滤过率(eGFR)：血肌酐用全自动生化分析仪Olympus 2700测定，应用针对我国的简化MDRD公式计算GFR。GFR=175×[肌酐(mg/d1)]-1.234×[年龄(岁)]-0.179×性别(男性=1，女性=0.79)。因为资料收集肌酐单位为μmol/L，通过除以88.4 转换为以mg/dl为单位的数值进行计算。

结 果

1.两组PCT水平差异性比较:腹膜透析组(PD组)患者血清PCT值为0.29±0.24ng/ml，显著高于健康对照组0.02±0.01ng/ml，差异有统计学意义(P<0.01)，详见表1。

表1 PD组与健康对照组的

2.透析充分组与透析非充分组的一般资料及PCT、hs-CRP、PA、Hb的水平:PD组中透析充分组与透析不充分组一般资料见表2，可见透析充分组与透析不充分组患者性别、年龄、透析时间、原发疾病等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。透析充分组PCT 值为0.23±0.15ng/ml ， 透析不充分组PCT 值为0.50±0.37ng/ml，透析不充分组PCT 水平较透析充分组显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)，透析充分组hs-CRP值为0.62±1.06mg/ml,透析不充分组hs-CRP值为1.62±1.39mg/ml，透析不充分组hs-CRP水平较透析充分组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05),透析充分组PA值为0.33±0.17g/L,透析不充分组PA值为0.27±0.54g/L，透析不充分组PA水平较透析充分组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，透析充分组Hb值为89.01±19.24g/L,透析不充分组Hb值为85.91±20.19g/L，两组Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 透析充分组及透析不充分组的一般资料及CRP、PA、Hb水平

3.PCT与炎性指标(hs-CRP)、营养指标(PA、Hb)、肾小球滤过率(GFR)、透析充分性(KT/V)的相关性分析：经Spearman相关分析， PD组PCT与hs-CRP呈正相关，相关系数分析为0.458(P<0.01)，与PA、GFR、KT/V均呈负相关，相关系数分别为-0.258、-0.280、-0.451(P<0.01)，与Hb无相关性，相关系数为-0.166(P>0.05),详见表3。拟合PCT与上述各指标的线性关系分别详见图1～图5。

表3 PD组PCT与炎性指标、营养指标、肾小球滤过率、透析充分性的相关性

图1 降钙素原(PCT)与超敏C反应蛋白(hs-CRP)相关性

图2 降钙素原(PCT)与前白蛋白(PA)相关性

图3 降钙素原(PCT)与血红蛋白(Hb)相关性

图4 降钙素原(PCT)与肾小球滤过率(eGFR)相关性

图5 降钙素原(PCT)与尿素肌酐清除率(Kt/v)相关性

4.血清PCT评估腹膜透析透析充分性的ROC曲线特征分析：为了进一步评价PCT对透析充分性的评估价值，绘制PCT关于透析充分性的ROC曲线，详见图6。PD组PCT的ROC曲线下面积为0.875(95%CI：0.792～0.958)，当截断值为0.283ng/ml 时血清 PCT 的敏感度为91.3%，特异性为80.5%。

图6 PD组PCT关于透析充分性的ROC曲线

讨 论

降钙素原(procalcitonin, PCT)是20世纪90年代首先在脓毒血症患者的血清中检测到的反映全身性细菌感染的生物学指标[8～10]。健康人体内，PCT水平极低，通常为0.1～0.5ng/L。在感染情况下，PCT较CRP、IL-6等急性期蛋白及炎性因子出现及上升较早，半衰期更短，因此均有较高的敏感度及特异性。动物研究发现PCT可作为次级炎性因子，放大炎性效应[9]。目前，对于PCT的清除途径研究尚少。有研究表明，在慢性肾脏病患者体内，PCT水平有所升高，但并非大幅度上升，这说明在PCT的清除环节，肾脏并非其主要的代谢途径，在这部分患者中，PCT作为感染性指标依然具有指导意义[6, 11, 12]。

目前，多数研究表明，未接受透析的CKD患者及血液透析患者即使在未感染的情况下，血清PCT的水平是升高的[4,13]。笔者研究发现，对于维持性腹膜透析的患者即使没有明显感染迹象，其血清PCT值为0.29±0.24ng/ml，较健康人群明显升高(P<0.01)。同时发现PD患者 PCT与传统炎性指标hs-CRP呈正相关(r=0.458,P<0.01)，与残肾功能(eGFR)呈负相关(r=-0.280,P<0.01)。国外研究发现，腹膜透析患者PCT水平较健康对照组升高，但较血透患者偏低[14～16]。同时，PCT水平与终末期患者肾小球滤过率及残余尿量呈反比。本研究亦发现，腹膜透析患者PCT水平与eGFR呈负相关，这说明，即使PCT并非主要依靠肾脏代谢，但在腹膜透析患者体内，PCT水平的上升仍与下降的肾小球滤过率相关。此外，由于慢性肾脏病患者的微炎性状态会导致其外周血单核细胞产生PCT增多，而对于PD患者，由于体内各种促炎症代谢产物潴留、腹膜透析液对人体的长期刺激使、肠道屏障作用减弱导致内毒素摄取增多、腹膜透析操作不规范等因素，其微炎性反应较其他患者更为明显，因而单核细胞产生更多的PCT，导致PD患者血清PCT升高[17,18]。本研究发现，PD患者PCT水平与传统炎性指标呈正相关。因此，笔者推测，腹膜透析患者升高的PCT水平与下降的残肾功能及持续的微炎性状态相关，PCT可作为指示维持性腹膜透析患者微炎性状态的指标。

对于长期维持性透析的患者，透析充分性的好坏能够影响患者长期生存率及预测患者不良的预后。由于炎性状态导致患者低蛋白血症及心脑血管事件发生率的增加，亦对透析充分性造成一定的影响，而PCT可作为指示炎症的敏感指标，故笔者将PCT腹膜透析患者的透析充分性及相关营养指标进行相关性分析，结果表明，PD患者PCT与Kt/v、血清前白蛋白、肾小球滤过率均呈负相关(P<0.01)，与血红蛋白无明显相关性。这种负相关性说明，一方面，PCT的升高预示着营养状态不良的加重，另一方面，PCT从一定程度上反映了患者透析充分性的情况。此外，根据透析充分与否，将腹膜透析患者分为透析充分组(Kt/v≥1.7)与透析不充分组(Kt/v<1.7),发现透析不充分组PCT水平较透析充分组显著升高(P<0.01)。再行PCT关于透析充分性的ROC曲线分析，发现其ROC曲线下面积为0.875(95%CI：0.792～0.958)，当截断值为0.283ng/ml 时血清 PCT 的敏感度为91.3%，特异性为80.5%。这进一步说明，PCT的升高预示着透析充分性的欠佳。因此，笔者认为，由于PCT检测的方便性，其可作为一项间接反映透析患者透析充分性的指标。

综上所述，腹膜透析患者即使在非感染情况下体内PCT水平明显高于健康人群，PCT可作为指示腹膜透析患者的微炎性状态的指标，间接评价透析患者的营养状态及透析的充分性。