264例60岁以上无社会保障老人体检后续管理模式及效果分析

北京市通州区台湖卫生服务中心（101116）朱海燕

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年我社区对60岁以上无社会保障老人以自愿参加为原则进行免费健康体检。共参加体检264人，其中男106人，女158人，平均年龄68岁。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 我院先对参加体检的医生进行体检前的培训。对参加体检的60岁以上无社会保障老人均建立电子版健康档案，全科医生团队负责发放健康体检结果并对每个人的健康状况进行体检后续管理。体检项目包括：询问病史、身高、体重、血压、脉搏、心电图、腹部彩超、肝功能、肾功能、血糖、血脂、胸片等。全部检测由专人按照操作规程统一操作，并对体检报告结果进行复核，并录入医院体检信息管理系统。

1.2.2 体检后续管理过程 将2016年、2017年两年参加60岁以上无社会保障老人的体检结果进行分析。位于体检阳性前五位的是体重指数升高、高血脂、高血压、脂肪肝、血糖异常。2016年体检后对264例患者进行体检后续管理：①建立专案，定期培训，定期随访，专人负责，随时记录。②分级管理：按每个人情况制定相关防治指南，对患者进行分级，确定管理的方案和随访频率。③集中培训包括讲课、观看健康录像、发放高血压、糖尿病、高血脂等慢病的相关资料。④转诊情况：社区与综合医院有畅通的转诊通道，如果患者指标控制不理想、或出现较严重的并发症，就应及时转诊。⑤定期互相交流经验。⑥电话随访。⑦心理调节与指导。⑧不良反应监测。根据每位患者血压情况、血糖情况、血脂情况、饮食及体育锻炼、服药情况是否符合要求及达标给予纠正，根据患者血压、血糖、血脂情况进行药物、饮食、运动等方面的调整，最后根据每个人的情况给予个性化指导。

附表 60岁以上无社会保障老人管理前管理后BMl、血脂、血压、脂肪肝、血糖比较

1.2.3 体检结果分析 将2016年、2017年两年体检结果录入EXCEL，位于体检阳性前五位的是体重指数升高、高血脂、高血压、脂肪肝、血糖异常。

1.2.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件包将体检后续管理前和管理后60岁以上无社会保障老人的体重指数、血脂、血压、脂肪肝、血糖异常的发生率的差别进行统计学分析，采用X2检验进行率的比较，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

体检后续管理前后患者体重指数、血脂、血压、脂肪肝、空腹血糖异常的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

3 讨论

随着我国人口老龄化进程的加快，各种慢性病已成为我国社会面临的重大问题。慢性病患病率随年龄增加而升高[1]，且中国老年人多种慢性病共存的现象较严重。《柳叶刀》发表文章认为，60岁以上人口约占全球死亡和疾病总负担的四分之一（23%）。2010年，74.2%的60岁以上老年居民至少患有1种包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、恶性肿瘤在内的常见慢性病[2]。慢性病会影响老年人躯体功能和社交活动[3]。所以，老年人定期体检是非常必要的，它能有效地预防疾病的发生，达到早发现、早诊断、早预防的目的。通过健康管理和指导，从而减少疾病的发生，使患者的生活质量得到提高，减少患者的经济支出，降低社会的医疗负担。这是我们社区全科医生义不容辞的责任。社区医生对60岁以上无社会保障老人的健康体检以及体检后续管理是一个低投入高回报的工作。