MRI评估不同时段创伤性肩关节前脱位患者关节内结构异常的价值

（沧州市人民医院医专院区 影像科，河北 沧州 061000）

创伤性肩关节前脱位在运动或外伤患者中较常见[1]。保守治疗不能降低肩关节前脱位复发率，2年内复发率可达87%[2]。手术治疗可有效降低肩关节前脱位复发，对于年轻及活动量大高复发群体，可考虑手术治疗，但手术干预时机仍存在争议[3-4]。复发性肩关节脱位会导致关节内结构损伤，增加肩关节炎发生风险[5-6]。选择合适治疗方法应考虑反复脱位导致肩关节内结构损伤[7]，但是初发性肩关节前脱位后肩关节内结构异常变化相关报道较少。本研究采用MRI评估初发性外伤性肩关节前脱位后不同时段关节内结构的异常变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月—2018年12月在沧州市人民医院医专院区就诊的89例创伤性肩关节前脱位患者的临床资料。将89例创伤性肩关节前脱位患者分为最初脱位事件至行MRI检查＜6个月组44例和≥6个月组45例。采用6个月作为时间截点原因如下：①使用6个月时间点使研究对象分成2个均匀分布群体；②绝大多数患者最初脱位至MRI扫描前接受3～6个月保守治疗。纳入标准：①确诊为初发性肩关节前脱位；②年龄＞18岁；③采用MRI和MR关节造影检测受累肩部。排除标准：①多向不稳定；②后肩不稳定；③初始脱位日期不确切；④肩关节脱位复发次数不确切；⑤不能够配合完成随访。患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法

采用德国西门子公司超导型磁共振扫描仪，患者仰卧位，上肢置于身体两侧，常规采取中立位扫描。肩关节MRI扫描序列包括自旋回波T1加权成像、快速自旋回波T2加权成像和短时反转恢复序列。扫描视野为16 cm×16 cm，图像采集矩阵和显示矩阵256×256，扫描层厚 3.5 mm，层间隔 0.4 mm。肩关节MRI扫描包括轴面、斜冠状面和斜矢状面。所有患者先行轴面扫描，然后在轴面图像上定位进行斜冠状面和斜矢状面扫描。

1.3 图像分析

由2名有经验的MRI医师共同阅片，仔细观察肩关节骨性结构及周围软组织的变化。采用表面积法在T1加权磁共振成像矢状面上测量关节盂骨丢失，关节盂和肱骨头部软组织损伤分级为轻度、中度或重度[8]。见图1、2。

图1 典型病例 1 MRI扫描图像

图2 典型病例 2 MRI扫描图像

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

＜6个月组患者总计44次扫描：32次是MRI，12次是MR关节造影。＞6个月组患者45次扫描：28次是MRI，17次是MR关节造影。两组患者年龄、脱位次数及初次脱位至MRI检测时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而性别、偏侧性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。＜6个月组中25.0%患者由于运动损伤导致；≥6个月组51.1%患者由运动损伤引起；其余原因包括高空坠落、打架及交通事故。＜6个月组患者初次脱位至MRI检测时间低于≥6个月组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者 MRI扫描结果比较

两组患者软组织损伤、肩胛盂缘上唇自前向后撕脱（superior labrum anterior and posterior,SLAP）及肩袖撕裂比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），＜6个月组患者软组织损伤比例、SLAP比例低于≥6个月组，而肩袖撕裂比例高于≥6个月组。＜6个月组患者软组织轻、中及重度损伤比例分别为18.2%、6.8%及2.3%；≥6个月组患者轻、中及重度损伤比例分别为37.8%、31.1%及4.4%。软组织不同损伤程度比较，差异有统计学意义（Z=17.074，P=0.016）。＜6个月组患者低于≥6个月组。两组患者其他损伤形式及关节盂骨缺损比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2和图3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者 MRI扫描结果比较 例（%）

图3 两组患者软组织损伤程度比较（±s）

3 讨论

本结果表明，初发性肩关节前脱位事件后肩关节异常（软骨丢失和上唇撕裂）与时间和脱位复发次数正相关。≥6个月组患者软组织损伤率大约是＜6个月组患者的3倍；≥6个月组患者SLAP撕裂率大约是＜6个月组患者的2倍。然而，两组患者Hill-Sachs损伤、Bankart损伤、Bony Bankart损伤、二头肌损伤及关节盂骨缺损等比较无差异。上述异常可能归因于初始损伤，而与时间和脱位重复次数无关。最初脱位事件似乎改变肩关节生物力学负荷分配和平行力，但关节内软骨和唇部损伤无进展，正如本研究中MRI的检测结果。这些发现表明，对于复发风险较高的患者，需要立即进行MRI评估。这些患者可能受益于早期的稳定手术，抑制进一步的肩关节内损伤。

≥6个月组患者软组织损伤率和SLAP撕裂率远高于＜6个月组患者。此外，≥6个月组患者软组织损伤程度也高于＜6个月组患者。肩关节反复不稳可能导致偏心负荷，随着时间推移，引起上唇或后唇结构和软骨损伤[9]。GUTIERREZ等[6]也报道，肩关节脱位复发组患者SLAP撕裂率较高，同时伴随着关节盂后唇损伤和肩袖撕裂。有研究回顾分析223例非手术治疗创伤性肩关节前脱位患者结果发现，与无复发患者相比，复发患者肩关节病严重程度升高[10]。也有研究指出，肩关节不稳定患者手术后关节炎发病率为21.8%[11]。上述研究提示，受伤时年龄越大，从最初脱位到手术时间越长，术前脱位次数增加是发生肩关节炎的危险因素。笔者的数据表明，＜6个月组高危患者应选择合适的手术稳定，以防止肩关节进行性损伤。以往有研究指出，进行性关节盂骨缺损与软组织稳定手术失败有关[12]。本研究中，两组患者Hill-Sachs损伤、Bankart损伤、Bony Bankart损伤及关节盂骨缺损等比较无差异。有研究报道，91%肩关节前脱位患者前盂曲变平，而4%正常肩关节者前盂曲变平[13]。上述研究发现，关节前盂扁平程度与持续脱位次数呈指数关系。该作者认为初级脱位对扁平度或骨骼缺失的影响大于复发脱位的损耗。这与笔者研究结果相似。

本研究结果也显示，＜6个月组患者年龄大于≥6个月组。＜6个月组发生肩袖撕裂比例高于≥6个月组。肩袖撕裂发生率差异可通过两组患者年龄差异来解释。与年轻患者相比，老年患者更易发生肩袖撕裂。Gombera和Sekiya1评估1950～2012年的所有研究发现，≥40岁创伤性肩关节脱位患者更易发生肩袖撕裂[14]。鉴于老年患者肩袖撕裂发生率很高，其在最初脱位事件后，如发生脱位后肩袖无力等症状，应该立即进行MRI检查。

综上所述，初发性肩关节前脱位≥6个月接受MRI检查患者，SLAP、后唇撕裂及关节软骨损伤的风险增加。上述结果提示，初次肩关节脱位事件后肩关节异常与时间和脱位复发次数相关。