改良Iselin术与切开复位内固定术治疗Bennett骨折的对比研究

（新疆生产建设兵团医院 创伤外科，新疆 乌鲁木齐 830002）

第一掌骨粗而短，骨折部位多发生在第一掌骨的基底部，第一掌骨基底部骨折约占手部骨折的4%[1]。Bennett骨折是指第一掌骨基底部骨折合并第一腕掌关节脱位或者半脱位[2]。骨折近端内侧由于因掌侧斜韧带和掌喙韧带的附着保持在原位，而骨折远端由于拇收肌及拇长展肌的牵拉向桡背侧脱位或半脱位[3-4]。本研究旨在比较改良Iselin术和切开复位内固定术治疗Bennett骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2018年12月在新疆生产建设兵团医院接受手术治疗的36例Bennett骨折患者。其中，接受改良Iselin术的患者19例（实验组），接受切开复位内固定术的患者17例（对照组）。实验组：男性15例，女性4例；年龄20～52岁，平均（30.79±7.90）岁；受伤至手术时间为50.5～54.0 h，平均（52.13±1.05） h；右侧13例，左侧6例。对照组男性14例，女性3例；右侧12例，左侧5例，年龄22～56，平均（30.06±7.71）岁；患者受伤至手术时间为50.0～53.5 h，平均（52.09±1.08）h。纳入标准：①符合Bennett骨折诊断标准；②闭合的新鲜Bennett骨折（＜1周）；③年龄18～60岁；④能完成病例随访。排除标准：①血管神经损伤需要手术切开探查；②重度骨质疏松症；③精神疾病；④严重内科疾患难以耐受手术；⑤拇指受伤前合并其他疾患影响功能。

1.2 方法

1.2.1 改良Iselin 术 臂丛神经麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，术者纵向牵引拇指。使用拇指在第一掌骨基底部加压来完成复位，完成闭合复位后，使用两枚克氏针进行固定，近端克氏针进针的方向为倾斜向近端和内侧。需穿过第一掌骨基底部的两层皮质以及第二掌骨的一层皮质，穿过第一掌骨基底部的第2层皮质时应尽可能紧贴第二掌骨。远端克氏针进针的方向为倾斜向远端和内侧打入，同样穿过第一掌骨的两层皮质以及第二掌骨的一层皮质，接着通过C臂透视确认两枚克氏针在正确位置。与Iselin固定术不同的是，两枚克氏针在皮外保留1～2 cm的长度，并弯曲90°，使用连接器进行固定。通过控制两枚克氏针展开虎口区，再进行固定，去除多余的克氏针。术后需在克氏针进针处覆盖无菌纱布，鼓励患者早期适度活动关节。术后第1周随访观察克氏针有无松动，第3周行X射线检查是否发生骨折再移位。术后第6周即可在门诊拆除克氏针，第8周可用力抓握。见图1。

1.2.2 切开复位内固定术臂丛神经麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，在第一掌骨桡背侧行弧形切口，根据骨折部位调整切口长度。在拇长伸肌腱与拇短伸肌腱间进行钝性分离进入，注意对桡动脉和桡神经浅支进行保护，并且避开关节囊，清理骨折周围血凝块。采用T型或L型钢板和螺钉进行固定，钢板T型或L型部置于掌骨基底部，固定后被动活动拇指观察骨折固定是否牢固，术后固定2周后逐步开展适量功能锻炼，钢板于术后1年取出。见图1。

图1 手术前后对比图

1.3 疗效评价

疗效评价参照Kjaer-Petersen标准：①腕掌关节面台阶或分离＜1 mm为优；②1～2 mm为良；③＞2 mm为差。采用中华医学会手外科学术会上肢部分功能评定试用标准评定腕掌关节功能，①优：拇指桡侧外展角度90°，掌侧外展角度40°，拇指功能与健侧相同；②良：拇指桡侧外展角度70～89°，掌侧外展角度30～39°，拇指功能基本正常，无疼痛；③差：拇指桡侧外展角度50～69°，掌侧外展角度20～29°，疼痛明显，功能异常。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料比较用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、受伤部位及受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者手术时间、出血量及住院费用比较

两组患者手术时间、出血量及住院费用比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者手术时间、出血量及住院费用比较（±s）

表2 两组患者手术时间、出血量及住院费用比较（±s）

实验组19 38.37±2.39 4.47±1.02 7 448.32±146.92对照组17 60.24±3.19 13.59±1.54 13 291.53±442.03 t值 -23.440 -21.113 -54.437images/BZ_109_236_1878_2244_1948.pngimages/BZ_109_236_2140_2244_2211.png

2.3 术后疗效分析

参照Kjaer-Petersen标准对术后复位情况进行评估，两组患者术后第1天、第6周复位情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明改良Iselin术发生再移位概率小，同切开复位内固定术一样固定稳定可靠（见表3）。参照中华医学会手外科学术会上肢部分功能评定试用标准对腕掌关节功能进行评价，两组患者术后第1天、第6周功能情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明改良Iselin术术后功能恢复确切（见表4）。两组患者术后第6周复查时，分别出现1例骨折再移位患者，再次处理后临床愈合。实验组与对照组患者术后并发症发生率分别为5.26%和5.88%。两组患者术后并发症发生率比较，经Fisher确切概率法检验，差异无统计学意义（P=1.000）。

表3 两组患者术后第1天、第6周骨折复位情况比较 例（%）

表4 两组患者术后第1天、第6周腕掌功能情况比较 例（%）

3 讨论

有学者认为，位移较小的关节外骨折可以通过手法复位夹板固定处理[5]。但大多数学者认为，即使位移很小的关节外骨折也需要手术治疗，因为拇指过伸容易出现骨折再移位的风险[6]。关节外骨折也有学者使用微型锁定钢板[7]，临床预后良好。术后平均疼痛评分为0.2，QUICK DASH为17.4，术后为对侧握力的95.5%。15例患者中有3例出现再次移位。笔者研究对照组患者同样为微型锁定钢板，而改良Iselin术的手术时间、出血量及住院费用低于对照组，说明改良Iselin术具有耗时短、微创及经济等优点。

大多数学者认为，合并有大骨块Bennett和Rolando骨折需行切开复位内固定术[8]。手术目的是获得解剖复位，减少发生创伤性关节炎的概率。LECLE等[9]对21例合并有大骨块Bennett骨折进行长达7年的随访，受伤的手平均力量恢复到对侧手的89%，但是有1例患者在术后第9周出现骨折再移位。改良Iselin术通过对克氏针添加固定器进行固定，减少骨折再移位发生的概率。通过统计学分析发现，两组患者骨折再移位发生的概率较低，改良Iselin术固定牢靠。

治疗小骨块Bennett骨折的共识是闭合复位和经皮克氏针固定[10]，但经皮克氏针固定的方式存在争议。克氏针是否通过大多角骨掌骨关节，通过大多角骨掌骨关节可能会加重关节病变。BRUSKE等[11]对接受跨大多角骨掌骨关节的经皮克氏针的患者进行平均18个月的随访，术后平均力量恢复到对侧的80%，所有患者拇指恢复背伸功能。但21例中有16例患者大多角骨掌骨关节发生创伤性关节炎，这就是Iselin术被提出的原因。闭合复位后，2枚固定的克氏针留在关节外，从而减少创伤性关节炎发生的风险[12]。Iselin术的原理是构建一个稳固的梯形，其边缘由2块掌骨和2根克氏针构成，固定直到克氏针去除，但是这个术式有个缺点，其稳定性不足[13]。而改良Iselin术结合了外固定器稳固的优势治疗第一掌骨基底部骨折[14]。本组只有1例在术后第6周出现骨折再移位，这可能和患者功能锻炼方式存在不当有关。笔者的研究中，改良Iselin术与切开复位内固定术的预后无差异。此外，改良Iselin术还具有术中拍片次数少，减少辐射量，不必2次手术等优点[15]。改良Iselin术适用性也较广，包括关节内骨折和关节外骨折。

本研究为回顾性研究，具有一定的局限性，样本量也相对较小。改良Iselin术适用广泛，包括关节内和关节外的第一掌骨基底部骨折。改良Iselin术优点众多，包括耗时短、微创、经济、固定牢靠、辐射量少及免除二次手术等优点，具有临床推广价值。