肝硬化患者并发肾损害危险因素的回顾性分析

周一萌，王岩，路丽芳，冯国和

（1.中国医科大学附属盛京医院 感染科，辽宁 沈阳 110022；2.许昌市中心医院 感染科，河南 许昌 461000）

肾脏损害是肝硬化（liver cirrhosis,LC）患者常见的并发症且严重影响预后。严重感染、大量腹水、内脏血管扩张及有效循环容量不足等均能引起肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）下降，出现不同程度的肾障碍，部分患者及早发现、及早用药可使病情得到逆转，否则进一步进展至肝肾综合征、急性肾功能衰竭，病死率会显著提高[1-2]。本研究对429例LC患者的临床资料进行回顾性分析，探讨发生肾脏损伤的相关危险因素，为早期发现、早期干预及改善LC患者预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年7月中国医科大学附属盛京医院感染科收治的各类原因所致LC患者429例。其中，男性299例，女性130例；年龄22～90岁，平均（52±12）岁。患者诊断符合2015年中国最新版慢性乙型肝炎防治指南、丙型肝炎防治指南，2009年美国肝病学会原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis,PBC）指南建议，酒精性肝硬化符合2010年1月中华医学会肝病学分会修订的酒精性肝病诊疗指南[3-6]。排除合并甲状腺功能亢进或减退、纳入前1周曾应用糖皮质激素、妊娠或哺乳期、急性重症感染、复杂尿路感染、存在原发肾脏疾病及3周内曾发生急性心脑血管事件的患者。采集患者血清白蛋白、凝血酶原时间及血清总胆红素，腹水及肝性脑病资料，根据患者在院病历及影像学资料进行判定，根据Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级标准，将患者分为CTPA级、CTP B级及 CTPC级，分别有158、162例和109 例[7]。

1.2 方法

按照设定的调查表收集数据，包括人口学资料（性别、年龄及住院日期）、既往疾病史（高血压、糖尿病、肾结石及肾囊肿等已知GFR下降的相关危险因素），入院后完善患者的肝功能、凝血酶原时间、血清肌酐（serum creatinine,Scr）、胱抑素 C（cystatin C,Cys C）及影像学资料等。本研究将估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）定义为肾损害，eGFR 数值根据慢性肾病流行病学合作组2012年推出的CKD-EPI Scr/Cysc方程计算[8-9]。

eGFR=135×min（Scr/κ，1）α×max（Scr/κ，1）-0.601×min（Cys C/0.8，1）-0.375×max（Cys C/0.8，1）-0.711×0.995Age[女性×0.969][黑人×1.08]。其中女性κ值为0.7，男性为0.9，女性α值为-0.248，男性为-0.207，min是Scr/κ最小值或1，max是Scr/κ最大值或1。

1.3 临床指标

血清白蛋白、总胆红素、Cys C及Scr检测采用美国Beckman公司的Coulter 5400全自动生化免疫分析仪；凝血酶原时间检测采用西班牙沃芬公司的ACL-TOP-700全自动血凝分析仪。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数M（P25，P75）表示，比较用方差分析或H检验，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以率（%）或构成比表示，比较用χ2检验；危险因素分析采用单因素和多因素Logistic回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较

各组患者年龄和性别构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。各组患者病因比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 各组患者肾功能比较

各组患者Scr、Cys C及eGFR比较，采用方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），CTP C级患者 Scr、Cys C高于其余两组，CTP A级患者eGFR高于其余两组。LC患者随肝脏储备功能恶化，肾功能也逐渐下降。见表2。

表1 各组患者一般资料比较

表2 各组患者肾功能比较（±s）

表2 各组患者肾功能比较（±s）

CTP A级 158 0.73±0.16 1.04±0.25 90.68±18.75 CTP B级 162 0.76±0.37 1.18±0.47 85.62±23.50 CTP C级 109 0.89±0.64 1.36±0.83 83.19±32.13 F值 5.682 11.848 3.357images/BZ_82_236_1122_1198_1251.pngimages/BZ_82_236_1506_1198_1577.png

2.3 各组患者合并肾损害比较

429例LC患者中有50例（11.65%）合并肾损害。其中 CTP A级 8例（5.06%），CTP B级 21例（12.96%），CTP C级21例（19.27%），经χ2趋势检验，差异有统计学意义（χ2趋势=12.977，P=0.001），即肾损害发生率随CTP分级升高有增加的趋势。

计算不同CTP评分患者的eGFR，CTP A级患者为57.94（46.8，59.2）ml/（min·1.73 m2），CTP B级患者为 43.62（33.4，54.7）ml/（min·1.73 m2），CTP C级患者为 28.12（22.9，44.4）ml/（min·1.73 m2），各组患者eGFR比较，采用H检验，差异有统计学意义（H=15.077，P=0.001），CTP A级高于其余两组（P＜0.05）。

2.4 不同病因导致的患者肾损害发生率比较

不同病因导致的患者肾损害发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），丙型肝炎病毒肾损害发生率高于酒精性肝硬化、PBC和乙型肝炎病毒。见表3。

2.5 患者发生肾损害的 Logistic 回归分析

分别对年龄、性别、CTP分级、糖尿病、高血压、肾脏占位（肾囊肿、肾结石等）及乙肝/丙肝患者是否经病因治疗进行单因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、CTP分级及高血压是肾损害发生的影响因素（P＜0.05）（见表4）。进一步的多因素 Logistic回归分析结果显示，CTP分级、年龄是肾损害发生的独立影响因素（P＜0.05）（见表5）。

表3 不同病因导致的患者肾损害发生率比较 例（%）

表4 患者发生肾损害的单因素Logistic回归分析参数

表5 患者发生肾损害的多因素Logistic回归分析参数

3 讨论

CTP分级作为肝脏储备功能的量化分级标准，自提出后一直受到临床医生的认同并被广泛应用。崔春吉等[10]研究显示LC患者食管静脉曲张的发生率与性别相关，食管胃底静脉曲张的程度可以部分反映LC的病情。本研究对LC患者病因比较，差异有统计学意义，说明不同原因所致的LC造成肝脏损害的程度有差别。

作为衡量肾脏功能的指标，有人认为Scr在LC患者可能得到略高估于实际的结果，但仍可作为传统优化指标[11-12]。而Cys C是反映早期GFR变化的可靠内源性标志物[13]。MINDIKOGLU等[14]建议评估LC患者肾功能时，测量血清Cys C作为Scr的补充。另有多项研究证明以Scr和Cys C为基础的CKD-EPIScr/Cysc方程是目前评估LC患者eGFR最简便可行且准确度高的方法[15-17]。本研究对不同CTP分级的LC患者上述指标进行统计分析，差异均有统计学意义，表明随肝脏储备功能恶化，肾脏功能也逐渐下降。

LC合并肾损伤机制尚未完全明确，可能与肾内血流重新分布、肾脏灌注不足、肾小球或肾小管内皮细胞的线粒体受损等多种因素相关[18]。本研究结果表明，不同病因的LC发生肾损害的情况有差异，乙型肝炎LC肾损害发生率为7.32%，丙型肝炎LC肾损害发生率为20.24%。既往同样有研究表明丙型肝炎病毒比乙型肝炎病毒感染引起的肾损害发病率更高[19]。CAI等[20]开展的一项大型横断面研究中发现，伴转移酶升高的乙型肝炎病毒感染者eGFR约为无乙型肝炎病毒感染者的4.07倍。

已有多项研究提示年龄、性别、高血压、糖尿病、肾囊肿及肾结石等均为慢性肾脏病的相关危险因素[21-22]。本研究同时关注了LC患者合并肾损害的影响因素，单因素Logistic回归分析结果显示年龄、CTP分级及高血压是肾损害发生的的影响因素。多因素Logistic回归分析显示，CTP分级程度、年龄是肾损害的独立影响因素。既往有研究表明，应用替比夫定抗病毒治疗，能够提高血清eGFR，而应用阿德福韦酯治疗则需早期警惕血清eGFR的下降[23]。本研究结果乙肝/丙肝LC是否经病因治疗与肾损害不相关，但存在患者纳入的局限性，纳入的乙肝LC患者多未行抗病毒治疗，而纳入的丙肝LC患者，先前治疗大多使用干扰素，而CTP分级较高的患者通常有干扰素治疗的禁忌证。

综上所述，对于肝脏储备功能差的LC患者，尤其是老年人，需特别注意监测肾功能，注意避免诱发肾脏损伤加重的因素，尤其是顽固性腹水、上消化道出血、继发感染及电解质紊乱，需要早期干预、及时纠正，避免疾病进展至急性肾损伤，甚至肝肾综合征，以最大限度地降低病死率，延长患者的生存期，减少医疗负担。