比较经颅超声造影和数字减影血管造影对大脑中动脉狭窄的诊断价值研究

2019-10-24张惠琴王立淑田凤兰王坤徐冬娟何文

中国卒中杂志 2019年8期

张惠琴，王立淑，田凤兰，王坤，徐冬娟，何文

颅内动脉狭窄是缺血性卒中的最常见病因，其中大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）及其分支狭窄约占所有颅内动脉狭窄的60%～70%[1-2]。早期筛查明确MCA狭窄部位，便于早期干预，预防卒中的发生及复发[3-4]。目前，DSA是诊断MCA狭窄的金标准，但其价格高，且有一定的创伤性和辐射性，并非适合于所有患者，在临床应用中仍具有一定的局限性。而经颅超声造影（transcranial contrastenhanced ultrasound，t-CEUS）逐渐成为诊断和随访监测MCA狭窄的一项重要手段，尤其适用于不适合做DSA的患者，包括躯体疾病者、碘造影剂过敏者、妊娠者等。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象本研究选取首都医科大学附属北京天坛医院2017年12月-2019年4月连续门诊及住院的疑似MCA狭窄患者。入组后均对患者双侧MCA行t-CEUS和DSA检查，将其中t-CEUS和DSA检查显示狭窄或闭塞的MCA纳入研究。本研究符合医学伦理学标准，并经天坛医院伦理委员会批准。

1.2 超声造影为患者建立静脉通道，采用PHILIP IU22彩色多普勒超声仪，相控阵探头，频率2.0～2.5 MHz。超声造影采用血管成像模式，机械指数＜0.2，过程中适当调节彩色增益及滤波至最佳状态。超声造影前所有患者均签署知情同意书。造影剂采用Sono Vue（意大利Bracco公司），使用前用生理盐水8 mL溶解造影剂冻干粉，行1.0～2.0 mL/次肘静脉团注，尾随5 mL生理盐水快速注入，15 min后可重复第二次团注。经颞骨嶙部行彩色多普勒超声检查，了解颅内动脉显示情况，显示MCA全程各段，记录峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期流速（end diastolic velocity，EDV）、搏动指数（pulse index，PI）及阻力指数（resistance index，RI）。

1.3 数字减影血管造影应用血管对比剂（美国GE公司）进行颅内血管DSA检查。采用Seldinger插管技术经股动脉穿刺，注射对比剂碘普罗胺注射液（尤维显，德国拜耳公司）选择性颈动脉造影，记录有无血管狭窄和闭塞，重建DSA影像，以DSA诊断作为判断MCA狭窄或闭塞的金标准。

1.4 血管狭窄的判定标准 t-CEUS评估MCA狭窄程度的标准参考既往文献报道：轻度血管狭窄为狭窄段血液流速较相邻部位增快，但＜180 cm/s，远段流速无明显减低；中度血管狭窄为狭窄段流速增快，180～250 cm/s，远段流速减低；重度血管狭窄为狭窄段流速明显增快，＞250 cm/s，远段流速明显减低；未见血流信号为血管闭塞[5]。

DSA评估MCA内径狭窄程度的标准如下：狭窄程度=[（1-狭窄处管腔直径）/正常管腔直径]×100%，分为轻度狭窄（狭窄率＜50%）、中度狭窄（狭窄率≥50%～69%）、重度狭窄（狭窄率≥70%～99%）[6]。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以表示，组间比较用t检验。计数资料用率表示，组间比较采用卡方检验。分析t-CEUS诊断轻度、中度、重度和闭塞MCA的敏感度、特异度和准确度。一致性检验采用Kappa检验，Kappa≥0.81，说明一致性强。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料研究共入组197例患者，男性132例，女性65例，年龄43～72岁，平均（58.4±4.6）岁，其中缺血性卒中168例，头晕20例，TIA 9例。

2.2 超声和数字减影血管造影对患者的检查结果 197例患者中，DSA证实有190例患者存在MCA狭窄或闭塞。t-CEUS显示有187例患者存在MCA狭窄。以DSA为金标准，t-CEUS诊断的特异度为71.4%，敏感度为97.3%，准确度为96.4%（表1）。

2.3 超声和数字减影血管造影诊断大脑中动脉狭窄程度的结果经过DSA确诊存在狭窄或闭塞的MCA有225条，其中轻度狭窄16条，中度狭窄70条，重度狭窄121条，闭塞18条。t-CEUS诊断存在狭窄或闭塞的MCA有224条，其中，轻度狭窄18条，中度狭窄76条，重度狭窄112条，闭塞18条。t-CEUS和DSA诊断MCA狭窄有高度吻合度（Kappa=0.91）（表2）。

2.3 超声的诊断效能 t-CEUS诊断轻度MCA狭窄的特异度、敏感度和准确度分别为80%、80%和91%；诊断中度MCA狭窄的特异度、敏感度和准确度分别为83%、93%和97%；诊断MCA重度狭窄和闭塞的特异度、敏感度和准确度分别为83%、96%和96%（图1）。

表1 t-CEUS和DSA对患者诊断的结果比较（n）

表2 t-CEUS和DSA对MCA诊断的结果比较（条）

3 讨论

经颅彩色多普勒超声是一种诊断MCA狭窄的无创性手段[7-9]。老年人颅骨骨化明显使得声窗受限导致部分颅内动脉狭窄闭塞性疾病的超声显示不良，而t-CEUS通过增强背向散射信号强度，其非线性效应能产生强谐波，增强血流与组织的回声对比，提高信噪比，从而提高颅内血管显示率，有助于判断血管狭窄[10-13]。本研究显示t-CEUS对于MCA狭窄的诊断率几乎达100%（224/225），t-CEUS诊断MCA狭窄的特异度、敏感度和准确性均较高，说明t-CEUS与DSA的效果相似，可适用于对于DSA有禁忌或不适用于DSA的患者[14-15]。

t-CEUS通过直观显示颅内动脉狭窄部位的异常血流信号，为定位动脉狭窄部位提供可靠依据[16-17]。本研究中的患者通过DSA证实MCA存在狭窄和闭塞后，通过t-CEUS来比对检测的效果，发现t-CEUS不仅能够探测出血管是否狭窄，而且能够确定狭窄的程度，且一致性好。本研究组既往报道t-CEUS在诊断颅内动脉狭窄性疾病时的诊断标准和注射造影剂时机的相关细节[5]。本研究中采用标准与既往相同，通过大样本确定注射造影剂后超声频谱及流速有所增强，与血管走行一致有关。在临床实际应用中，需要注意超声造影剂给予的细节，本课题组的经验是超声造影剂可稀释到8 mL，每次1～2 mL团注，可多次注射，用于显示双侧血管且能够最大程度利用造影剂，增强效果好。对于临床上不适合做DSA患者而言，t-CEUS是一种易接收且有效的筛查手段。