内参标化的肺泡灌洗液GM试验对侵袭性肺曲霉菌病诊断效能的探讨

邱菊 黄琳 陈嵌 夏吉荣

(重庆医科大学附属第一医院检验科,重庆 400010)

血清半乳甘露聚糖检测(GM试验)对侵袭性肺曲霉病(IPA)诊断[1]具有早期、快捷的优点，已成为临床早期诊断IPA的重要方法。但由于血清GM试验只有在曲霉侵袭血管内皮细胞生长时才释放入血，由此血清GM试验在IPA早期诊断的灵敏性和特异性上仍存在一些不足,近年来肺泡灌洗液(BALF) GM试验对提高IPA诊断的灵敏度和特异度越来越受到临床关注，但BALF GM试验存在灌洗操作程序的差异导致BALF稀释度不同,影响BALF GM试验对IPA诊断的灵敏度和特异度，因此，探索一种降低或消除BALF稀释度影响的方法已是临床面临的重要课题。本文探讨了用钾离子(K+)、尿素(UREA)、白蛋白(ALB)作为内参消除稀释度对BALF GM试验结果的影响，结果发现用K+标化后的BALF GM试验I值对IPA的诊断效能优于非标化的BALF GM试验结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

收集重庆医科大学附属第一医院2018年5月至2019年1月住院期间送检的BALF GM试验标本256例保存于-20℃冰箱，剔除重复患者标本后为156例，男性111例，女性45例，平均年龄63.8岁；病例来自呼吸内科、呼吸内科ICU、重症医学科、心血管内科、血液内科、感染科、老年病科、肾脏内科等。按肺真菌病诊断与治疗专家共识[2]，依据组织病理、微生物结果、临床症状及特征、宿主因素等资料将研究对象分为IPA组和非IPA组。IPA组39例(包括：确诊6例、临床诊断7例，拟诊26例)；非IPA组117例。

仪器与试剂 酶标仪(Tecan奥地利有限公司)，全自动生化分析仪(罗氏公司)；曲霉菌抗原酶联免疫检测试剂(美国BIO-RIAD公司产品)。

1.2 方法

BALF 标本采集 由临床医生按“肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)[3]”行支气管镜检查和灌洗操作后，取BALF 5～8mL作为GM试验送检。

BALF GM试验 对临床送检的BALF标本及时进行检测，操作严格按曲霉菌抗原酶联免疫检测试剂盒说明书进行，测定结果以灌洗液GM试验指数(BALF.GMI)表示；剩余BALF标本保存于-20℃冰箱用于内参物质研究。

内参物的选择试验 将收集的156例BALF标本取出恢复至室温后10000 r/min离心10 min取上清液，用罗氏c701生化分析仪及配套试剂检测每个标本的钾离子(K+)、尿素(UREA)、白蛋白(ALB)浓度。

BALF GM试验内参标化 将各标本BALF GM试验结果除以各标本检测的K+、UREA、ALB浓度。计算公式: 内参标化后GMI=(BALF.GM试验结果指数(I))/灌洗液内参物浓度(K+、UREA、ALB)，以GMI/K+、GMI/UREA、GMI/ALB来表示。即单位浓度每毫摩尔K+对应的GMI值，每毫摩尔UREA对应的GMI值，每克ALB对应的GMI值。

2 结 果

2.1 标化与未标化的BALF.GMI水平在IPA组和非IPA组间均存在显著性差异(P<0.001)，结果见表1。

2.2 不同水平的BALF.GMI结果与IPA的最佳诊断效能

对未标化的BALF.GMI结果在不同水平下诊断IPA的效能作ROC曲线分析,BALF.GMI水平在0.69时,曲线下面积为0.731(P<0.001)(95%置信区间63.6%～82.6%),诊断效能最高,灵敏度71.8%,特异度70.1%,见图1。

经不同内参物标化后的BALF.GMI/K+，BALF.GMI/UREA，BALF.GMI/ALB结果在不同水平下诊断IPA的效能分别作ROC曲线分析,结果显示BALF.GMI/K+水平在0.605时,曲线下面积为0.71(P<0.001)(95%置信区间61.2%～80.9%),诊断效能最高,灵敏度74.4%，特异度70.9%；BALF.GMI/UREA水平在1.905时,曲线下面积为0.653(P=0.004)(95%置信区间55.4%～75.3%),诊断效能最高，灵敏度66.7%，特异度63.2%；BALF.GMI/ALB水平在0.69时，曲线下面积为0.701(P=0.002)(95%置信区间58.2%～82.0%),诊断效能最高,灵敏度69.2%，特异度69.8%。见图1。

表1 IPA组和非IPA组的BALF GMI检测结果水平分布

表2 BALF.GMI结果标化与未标化时对IPA的诊断效能比较

注：a表示与非标化组比较有统计学差异，P<0.05。

图1BALF.GMI、BALF.GMI/K+、BALF.GMI/UREA、BALF.GMI/ALB诊断IPA的ROC曲线

Fig.1The ROC curves of BALF.GMI,BALF.GMI/K+, BALF.GMI/UREA , BALF.GMI/ALB in the diagnosis of IPA

BALF.GMI结果标化与未标化时对IPA诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、约登指数等效能指标见表2。经K+标化后的BALF.GMI结果对IPA的诊断效能优于非标化的BALF.GMI结果，差异有统计学意义(P<0.05)；而UREA和ALB标化后的BALF.GMI结果不能提高对IPA的诊断效能。

3 讨 论

近年来侵袭性真菌的感染，特别是IPA的发病率和死亡率呈不断上升趋势[4]，因此早期诊断和及时治疗尤为重要。由于BALF GM试验对IPA有早期诊断的优势,所以备受临床医生关注[5]。本研究结果表明BALF GM试验结果在IPA组和非IPA组间有显著差异(P<0.001)。研究[6,7]显示BALF GM试验对IPA早期诊断的敏感性和特异性高于血清GM试验、BALF细胞学检查或细菌培养等传统实验室指标，文献报道[8，9]在相同重症患者中，BALF GM试验较血清GM试验显示出更高的灵敏性和特异性。但由于BALF的液体量受不同操作者和患者个体差异影响难以规范，使BALF GM试验结果受浓缩稀释的影响差异较大；同时BALF GM试验的临床判断值(cut-off值)也存在不确定性，目前大多数实验室直接使用血清GM试验的cut-off值0.5代替BALF GM试验的cut-off值来诊断，这影响了BALF GM试验的有效使用。不同实验室对BALF GM试验cut-off值的设定也存在争议，文献报道[10]BALF GM试验cut-off值为1时有更高的诊断率、特异度和阳性预测值。本文对BALF GM试验I值的cut-off值作ROC曲线分析发现(见图1)：非标化时BALF GM试验I值的cut-off值为0.69时对IPA的诊断效能最高，曲线下面积为0.731(P<0.001)(95%置信区间63.6%～82.6%)，这与文献[10]报道的cut-off值为1有一定差距，其是否与送检的灌洗液顺序有关？临床医生在给患者作支气管镜检查和灌洗时，常常会同时将灌洗液送检多个项目，如：微生物检查、肿瘤标志物检查、GM试验等，送检不同冲洗段的灌洗液可能存在不同的稀释度，因此，选择合适的内参来校正GM试验结果显得更为重要。本文选择用K+标化后的BALF.GMI/K+试验结果中，当cut-off值为0.605时可提高IPA的诊断效能。

文献报道[11]K+、ALB等能对BALF的浓缩稀释进行校正，本文对K+、UREA、ALB作为BALF GM试验内参物校正分析显示：用K+标化后的BALF GM试验I值对诊断IPA的效能优于非标化的BALF GM试验结果(P<0.001)；用UREA和ALB标化后对IPA诊断的灵敏度和特异度均低于非标化的结果，因此UREA和ALB不适宜作为BALF GM试验的校正内参物，结果见表2。影响BALF GM试验诊断效能的因素较多，除浓缩稀释的影响外，与收集送检标本的顺序都有关系，文献[12]报道送检收集的第1管BALF做GM试验对IPA诊断价值更大。本文研究说明，建立合适的BALF GM试验cut-off值，使用恰当的内参物质来校正浓缩稀释对BALF GM试验结果的影响，是提高BALF GM试验对IPA诊断效能的有效途径。