茎点霉致泛发性嗜酸性脓疱性毛囊炎1例及实验分析

孙一丹 李心悦 孙婷婷 李东明

(北京大学第三医院皮肤科，北京 100191)

嗜酸性脓疱性毛囊炎(Eosinophilic pustular folliculitis, EPF)是一类原因不明的毛囊炎症性疾病，临床特征为剧烈瘙痒，皮疹表现为以毛囊为中心的红斑、丘疱疹、脓疱，以组织中大量嗜酸性粒细胞浸润，血液和骨髓嗜酸性粒细胞持续增多为特点[1]。EPF可由药物反应所致，也可由恶性肿瘤、感染等急性传染病等诱发[2]。

EPF与真菌的关系尚不明确，有学者报道EPF与皮肤癣菌、红色毛癣菌有关[3]。茎点霉为植物致病菌，因其菌丝体及孢子形态不易辨认，并难以培养成功，诊断较为困难。本文旨报道1例顽固性EPF，经系列研究发现其病因为茎点霉感染，抗真菌治疗后患者获得痊愈。

1 对象与方法

1.1 病例资料

患者男，47岁，黑龙江人。主因头面部红斑、毛囊性丘疹、脓疱伴剧烈瘙痒1年 、加重2个月于2018年5月8日到我院就诊。患者1年前无明显诱因于额部出现集簇丘疱疹、红斑，脓疱伴瘙痒。后逐渐发展到颊面部、累及躯干四肢并融合呈弥漫性潮红。 病情呈进行性加重。于当地多家医院治疗未见好转。2个月前，患者曾就诊于当地血液病医院，化验检查发现白细胞(WBC)16.64×109/L，嗜酸性粒细胞(EOS)4.867×109/L，组织病理检查提示“首先考虑嗜酸性脓疱性毛囊炎，注意除外真菌及寄生虫感染及移行反应”，骨髓穿刺提示“嗜酸性粒细胞增多”，并伴有全身多个淋巴结肿大，外院行伊马替尼每日1粒口服2周治疗无效。既往糖尿病史6年，血糖控制不佳。体格检查：头、颈、胸、背部及双上臂外侧可见弥漫水肿性红斑及红色斑块，上簇集针尖大小丘脓疱疹。实验室检查：白细胞11.23×109/L,↑，嗜酸性粒细胞绝对值1.44×109/L↑。

1.2 组织病理

取皮损及骨髓进行组织学检查，并进行苏木素伊红(Hematoxylin-eosin；HE)、细胞壁钙荧光白(Calcofluor-white；CFW)、过碘酸雪夫氏(Periodic acid-schiff；PAS)及过碘酸六胺银(Periodic acid-silver metheramine；PASM)染色。

1.3 真菌学检查及菌种鉴定

将患者病损处组织分别沙氏葡萄糖琼脂培养基(Sabouraud Dextrose Agar, SDA)和马铃薯葡萄糖琼脂(Potato Dextrose Agar, PDA)27℃培养，14 d后挑取菌落转种PDA27℃培养7 d，并行小培养观察显微镜下结构。采用天根试剂盒进行总基因组DNA提取、使用真菌特异性引物ITS4/ITS5、NL1/NL4、T1/TUB4Rd进行PCR扩增及测序(见表1)。

2 结 果

2.1 组织病理学

主要表现为以毛囊为中心的嗜酸性化脓性炎，炎症累及毛囊全层伴毛囊上皮水肿和破坏，可见嗜酸性微粒肿，炎症亦见于毛囊周围真皮间质和血管周围。PAS染色、PASM染色及CFW染色示毛囊及其毛囊周围大量芽生孢子和不规则菌丝，CFW可见皮下组织大量真菌浸润(见图1)。骨髓活检：髓腔内细胞数量轻度减少，各系造血细胞均可见，粒系明显，可见嗜酸性粒细胞，PASM染色示大量芽生孢子(见图2)。

2. 真菌学检查及菌种鉴定

病损组织直接镜检芽生孢子阳性，SDA培养 2周后见淡粉红色丝状菌落生长，渐变为灰黑色。PDA菌落生长较慢，7 d后见灰粉色菌落生长，气生菌丝(见图3)。4周菌落中心颜色变成黑色，并镜检可见黑色的子囊(见图4)。取部分菌落进行基因检测与鉴定，PCR扩增片段(见表2)，结果显示为子囊菌门，座囊菌纲，格孢菌目，亚隔包壳科，茎点霉属(确切菌种及描述尚在进行中)。给予伊曲康唑胶囊0.2g，1次/d，氟康唑150mg，1次/d，及抗组胺药口服，硝酸舍他康唑乳膏外用，1周后复诊头面部皮损明显好转，部分消退。3个月后皮损基本恢复(见图5)。

3 讨 论

该病例特点如下：①中年男性，头面部丘疱疹伴剧烈瘙痒1年，后渐至胸背部。②血常规WBC 16.64×109/L，EOS 4.867×109/L。③真菌镜检阳性，组织病理可见以毛囊为中心的嗜酸性化脓性炎。④骨髓活检组织PASM染色见大量芽生孢子。⑤皮肤组织真菌培养阳性，rDNA序列鉴定为茎点霉属。⑥应用抗真菌药物治愈。根据上述①和②符合嗜酸性粒细胞脓疱性毛囊炎诊断，③～⑥符合原发性真菌感染诊断，因此，该例病因可确定为茎点霉感染。

嗜酸性脓疱性毛囊炎由Ise和Ofuji在1965年首次报道[4]，又被命名为Ofuji病。EPF好发于皮脂分泌区，主要表现为反复发作的毛囊性丘疹脓疱伴瘙痒，可融合成大片红斑；组织病理可见大量嗜酸性粒细胞在毛囊及附属器浸润；外周血和骨髓中嗜酸性粒细胞升高[5]。EPF是一类不明原因的皮肤结构炎症性疾病，与皮脂分泌和性激素相关。有学者认为药物反应、肿瘤、微生物(寄生虫、细菌等)感染也可导致EPF[2]。

EPF与真菌感染的关系尚不明确，但确有真菌导致EPF的案例报道。Kou等[6]早在1986年于EPF患者组织中观察到真菌菌丝的存在，予咪康唑治疗后痊愈，作者基于此认为皮肤癣菌可导致EPF。也有研究在EPF患者毛囊内发现芽殖酵母，培养鉴定为红色毛癣菌，予以酮康唑治疗痊愈[7]。

茎点霉为子囊菌门，座囊菌纲，格孢菌目，亚隔包壳科，茎点霉属。该属由意大利真菌学家Pier AndreaSaccardo于1880年首次描述[8]，茎点霉在自然界中广泛存在，是重要的的植物病原体，偶可侵染人体。到目前为止，茎点霉属已经有200多种，其中9种与人类和动物感染相关，亦有新的致病种不断被发现。

茎点霉可引起皮肤、皮下、角膜等器官和组织的感染，偶可致肺部等侵袭性感染，其好发部位为面部、颈部和手足等暴露处。所引起的皮疹多为丘疹、丘疱疹等，严重者可形成结节或脓肿，临床也可表现为感染性肉芽肿[8-10]。茎点霉属感染还可引发IgE介导变态反应，引起哮喘、过敏性肺炎等发作[11]。

针对致病机制的研究较少，Ferrándiz等[3]认为马拉色菌可以通过激活补体途径产生与嗜酸性粒细胞相关的炎症反应，并导致EPF，但无明确证据。茎点霉导致感染的机制尚不清楚，推测与变态反应有关。在关于真菌性变应性鼻炎的研究中发现，曲霉属和暗色孢菌属的真菌可以作为变应原，刺激机体产生由IgE介导的I型变态反应，引起组织局部嗜酸性粒细胞浸润和外周血嗜酸性细胞升高[12]。James等[13]发现真菌可以诱导免疫和炎症反应，引起Th2样细胞因子反应，导致嗜酸性粒细胞聚集。以上说明，真菌介导的免疫反应可能是一些疾病中嗜酸性粒细胞炎症产生的中心机制。

表1 PCR引物序列及扩增片段位置

表2 PCR扩增片段

(续表)

图1组织病理学染色 A：HE染色 ×100以毛囊为中心的嗜酸性脓肿；B：HE染色 ×400箭头示组织嗜酸性细胞浸润；C：PAS染色 ×400箭头示毛囊内芽生孢子；D：钙荧光白染色 ×100箭头示大量不规则菌丝图2骨髓活检涂片PASM染色×400 箭头示芽生孢子图3真菌培养形态 A：脑心浸液肉汤培养基；B：马铃薯葡萄糖琼脂培养基；C：麦芽浸膏琼脂培养基图4子囊图5患者面部皮损治疗前后 A：治疗前；B：治疗后

Fig.1Histopathological staining A: HE× 100 eosinophilic abscess centered on hair follicles; B: HE× 400 arrows showing tissue eosinophil infiltration; C: PAS× 400 arrows showing blastocysts in hair follicles; D: CFW× 100 arrows showing a large number of irregular hyphaeFig.2Bone marrow biopsy smear PASM× 400 arrow showing blast sporesFig.3Fungal culture morphology： A:Brain Heart Infusion Broth，BHI；B: Potato Dextrose Agar，PDA；C:Malt Extract Agar，MEAFig.4AscusFig.5Before and after treatment of facial skin lesions A: Before treatment; B: After treatment

本病例中，推测患者EPF致病机制与真菌引起的变态反应有关。茎点霉作为变应原导致嗜酸性粒细胞相关的炎症反应，引起嗜酸性粒细胞浸润，与真菌相互作用形成嗜酸性脓肿，在头面部皮肤形成丘疹脓疱样改变。同时在患者骨髓活检涂片中发现大量芽生孢子，说明茎点霉感染并不局限于浅表皮肤组织，亦侵犯骨髓。给予患者抗真菌治疗1周后，皮疹明显好转，也印证茎点霉是患者嗜酸性粒细胞脓疱性毛囊炎的病因。

顽固型EPF因皮肤出现大量嗜酸细胞浸润而表现为剧烈瘙痒，临床较难处理。该病例患者头面部丘疱疹于多家医院就诊，病情进行性加重，诊断治疗困难。组织及骨髓中真菌的发现是其获得正确诊断和治疗的关键因素。茎点霉为植物致病菌，近年来引起的人类感染有增多趋势，应引起临床重视。我们初步的研究显示，该菌菌丝及孢子在组织中形态不容易辨认，且生长缓慢，应引起实验室诊断重视。