颅脑创伤患者的颅内压相关参数与预后的相关性研究*

刘来兴 邓轶鑫 刘福泉 陈 磊 李得溪 王翔毅*

颅内压是指颅脑内容物对颅腔壁产生的压力，以脑脊液压力为代表。临床上在枕骨大孔区和脊髓蛛网膜下腔无梗阻的情况下，常以腰段蛛网膜下隙、小脑延髓池以及侧脑室内测量所得的脑脊液静水压表示[1]。目前，临床神经外科颅脑重型损伤患者已广泛应用持续有创颅内压监测，可降低颅脑重型损伤后的病死率。有研究指出，持续有创颅内压监测(intracranial pressure，ICP)、ICP波幅与动脉压波幅的相关系数(ICP-arterial blood pressure wave amplitude correlation，IAAC)、ICP波幅与ICP的相关系数(regression of amplitude and pressure，RAP)、压力反应指数(pressure reactivity index，PRx)以及脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)等颅内压相关参数可反应颅内脑顺应性、颅内代偿空间及颅内血管状态等临床指标，同时可预测患者的预后状态及病情变化[2]。为此，本研究回顾性分析80例闭合性颅脑损伤患者的预后及颅内压相关参数的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年6月至2017年4月在包头市包钢医院就诊的80例闭合性颅脑损伤患者的临床资料，其中男性46例，女性34例；年龄41～76岁，平均年龄(53.6±3.3)岁；致病因素中坠落伤21例，交通意外26例，击打伤21例，其他12例。入院时格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)昏迷评分3～13分，平均(7.8±2.5)分，按照出院时GOS预后评分Ⅲ～V级分为预后良好组(46例)，GOS评分I～Ⅱ级分为预后不良组(34例)。预后良好组中男性26例，女性20例；年龄40～75岁，平均年龄(55.8±3.5)岁；致病因素中坠落伤11例，交通意外15例，击打伤11例，其他9例。预后不良组中男性20例，女性14例；年龄40～75岁，平均年龄(55.9±3.4)岁；致病因素中坠落伤10例，交通意外11例，击打伤10例，其他3例。两组患者平均年龄、性别及致病因素等临床资料相比无差异，具有可比性。全部研究对象均经医院医学伦理委员会审核通过，患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合世界卫生组织制定的急性闭合性颅脑损伤的诊断标准[3]；②经实验室检查、颅脑CT及核磁共振等检查确诊；③均予以急诊脑室外引流手术；④有明确的外伤史。

(2)排除标准：①肝肾、心肺功能衰竭等基础疾病；②凝血功能异常者；③妊娠、哺乳期女性；④脑部癫痫史患者。

1.3 仪器设备

采用MEC1000型ICP监护仪(法国索菲萨公司)；Neumatic DCR数据采集系统(上海浩聚公司)。

1.4 治疗方法

对全部研究对象的临床资料进行统计整理，包括入院时格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)评分、年龄、性别等一般资料。全部患者入院后予以桡动脉穿刺术、ICP探头置入术和脑室穿刺术，其中40例同时予以去骨瓣减压术。术后即刻连接Neumatic DCR数据采集系统，根据操作流程，记录、监测各种生理指标，包括持续ICP、ICP波幅与IAAC、ICP波幅与ICP的RAP、PRx以及CPP。均予以神经外科规范治疗。

1.5 评价指标

评估患者的GCS预后分级和GCS评分，比较两组颅内压相关参数情况，Logistic回归方法分析患者预后的影响因素，预后与颅内压相关参数的相关性。

1.6 统计学方法

全部数据进行SPSS19.0软件系统处理分析，计数资料进行x2检验，计量资料为正态分布，进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。Logistic回归分析颅脑损伤患者预后与颅内压相关参数，以颅脑损伤患者出院时格拉斯哥预后分级作为因变量，自变量为患者一般资料，多分类变量分别设置亚变量，以P＜0.05作为逐步回归筛选变量的标准。

2 结果

2.1 GOS预后情况影响因素分析

颅脑损伤患者预后良好组的颅脑PRx及ICP显著高于预后不良组，差异有统计学意义(t=12.27，t=5.22；P＜0.05)；而预后良好组的CPP水平、IAAC显著低于预后不良组，差异有统计学意义(t=14.54，t=14.78；P＜0.05)；两组患者的性别、年龄、入住神经外科重症监护室(neurosurgical intensivecare unit，NICU)时长、入院时GCS评分等指标无显著差异，见表1。

表1 颅脑损伤患者GOS预后情况的影响因素分析(例)

表2 影响颅脑损伤患者预后的Logistic回归分析结果

2.2 预后lgistic回归分析

PRx、ICP及脑灌注压CPP等指标为影响颅脑损伤预后的颅内压参数危险因素，见表2。

3 讨论

颅脑创伤是临床常见的神经外科急症，我国城市死伤病例中约有60%为颅脑创伤[4-5]。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤3种，三者合并存在或单独存在。对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h内颅内压升高至20 mmHg以上，持续＞15 min，一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术可降低ICP，并缩短重症监护室的住院天数[6]。同时可予以预防性亚低温治疗、高渗治疗、脑脊液引流、营养支持、预防感染、预防癫痫以及颅内压监测等治疗。利用颅内压监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。对于入院CT扫描正常的重型颅脑创伤患者，如超过以下两个特征需进行颅内压监测：收缩压＜90 mmHg，双侧或单侧肢体运动障碍，年龄＞40岁。对于颅内压监测＞22 mmHg的患者予以治疗，因高于此阈值与病死率增加密切相关。临床需综合临床症状、ICP数值以及脑CT检查结果，可将其作为临床资料决策的依据[7]。

目前，对于颅脑损伤患者的预后与颅内压相关参数的研究已成为医学热点课题[8]。本研究结果显示，颅脑损伤患者预后良好组的颅脑PRx、ICP显著高于预后不良组；而预后良好组的CPP水平显著低于预后不良组；两组患者的平均年龄、性别、入住NICU时长以及入院时GCS评分等指标无显著差异；颅脑PRx、ICP及CPP等指标为影响颅脑损伤预后的颅内压参数危险因素，与龙连圣等[9]的研究结果大体一致。临床上颅内压升高主要是指患者颅内压＞15 mmHg，按照颅内压容积和压力的关系曲线，当患者的颅内压超过某一临界点，患者的颅内容积稍微增加则会导致患者颅内压显著升高[10]。对于颅脑损伤患者而言，其脑血管自动调节功能已处于基本丧失状态，颅内压对于动脉血压改变的反应依赖于脑血管反应性，这是脑血管压力自动调节功能的主要成分。脑血管反应性受损表明压力自动调节功能受到破坏，PRx可从持续性监测和分析动脉压及颅内压的慢波得到[11-12]。压力反应性指数是颅内压与动脉血压之间的线性相关系数，PRx在-1～1之间，当脑血管床反应性正常时，动脉压升高可引起脑血管在5～15 s内收缩，随之脑血流量及颅内压下降，反之亦然。4 min内连续监测记录均匀时间点上的颅内压和动脉压值，计算其相关系数，可得到压力反应性指数[13-14]。当PRx为负值，即动脉压与颅内压呈负相关时，表明脑血管压力反应正常，当PRx为正值时，表明脑血管压力反应受损。本研究结果显示：颅脑损伤患者预后良好组的颅脑PRx、ICP显著高于预后不良组，脑损伤后PRx越高表明颅脑损伤患者的预后越差。压力反应性指数可持续监测，且已用于指定脑外伤后脑灌注压的个体化治疗目标。压力-容积代偿空间颅内压和脑血流量之间的关系可用来定义代偿空间指数(regression of amplitude and pressure，RAP)。RAP是脉冲波幅与1～3 min监测的平均颅内压之间的关系，RAP系数值在-1～+1之间，当颅内压-容积曲线开始平坦，脉冲波幅与颅内压的变化缺少同步性，代表良好的代偿空间；此时，RAP为0，颅内压波幅较低。在曲线升陡段，代偿空间开始减少，脉冲波幅直接随颅内压变化，RAP为+1。颅内压波幅开始随平均颅内压增高而增加，起初增加速度较慢，然后随着代偿空间的耗竭，波幅迅速增大，在曲线的终端，RAP低于0时，出现脑血管最终反应性受损。来自动脉床的脉压的下降至颅内形成低的颅内压波形甚至无颅内压波形。当RAP低于0.5及颅内压＞20 mmHg时，提示颅脑损伤预后不良。

本研究发现，预后良好组的CPP水平、IAAC显著低于预后不良组，颅内压、脑灌注压监测联合脑组织氧、脑代谢状态等多参数监测可更为完整的描述脑损伤后状态，也更全面反映治疗效果。有研究表明，颅脑损伤患者脑灌注压下限维持在70 mmHg者出现继续肺损伤的概率较下限维持在50 mmHg者高5倍，提示高灌注压治疗方式可能出现更多的严重并发症。脑自动调节功能丧失，脑灌注压的增加可能导致脑充血，加重血管源性脑水肿以及形成继发性颅内压增高。有研究表明，重型颅脑损伤脑灌注压的目标应控制在50～70 mmHg范围内。

颅脑损伤患者的预后与颅脑PRx、ICP及CPP等颅内压参数为影响颅脑损伤患者预后的危险因素，监测上述指标对于评估颅脑损伤预后具有重要的临床意义。